Giuseppe Travaglini1, Liliana Balardi1, Megi Bushi1, Francesco Fenu2,Giovanna Mantello2, Massimo Cardinali2, Giovanni Mazzoni1
(1) Corso di Laurea in Tecniche di Radiologia Medica, per Immagini e Radioterapia
(2) Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona: SOD di Radioterapia
L’aumento della speranza di vita della popolazione ha determinato una maggior incidenza simultanea di patologie cardiovascolari e oncologiche. Un numero sempre maggiore di pazienti, portatori device cardiaco, necessitano di trattamenti radioterapici. Vengono illustrate le procedure che rendono possibile un percorso radioterapico in condizioni di sicurezza, attraverso un inquadramento di tali pazienti non soltanto oncologico ma anche cardiologico.
Introduzione
L’incidenza dei disturbi cardiovascolari è aumentato in modo esponenziale negli ultimi decenni, con l’aumento della speranza di vita e l’invecchiamento della popolazione. Analogamente, anche l’incidenza di malattie neoplastiche è in aumento, per cui gli Specialisti che si occupano delle patologie oncologiche, soprattutto Radioterapisti Oncologi, gestiscono sempre più pazienti con pacemaker cardiaci nella loro pratica quotidiana.
Tale dispositivo è di solito collocato in una tasca sottocutanea sopra i muscoli pettorali, in prossimità della regione sottoclaveare. Pertanto, il trattamento radiante (carcinoma mammario, polmonare, testa-collo, linfomi sovradiaframmatici, tiroide, tumori esofagei ed altri distretti) può causare malfunzionamenti o guasti del dispositivo, sia per un effetto ionizzante che per interferenza elettromagnetica.
Nel presente lavoro è stato preso in considerazione il percorso di 34 pazienti oncologici che hanno eseguito una terapia radiante presso la SOD di Radioterapia dell’Azienda Ospedali Riuniti di Ancona, cercando di protocollare un percorso condiviso con i colleghi Cardiologi.
Materiali e metodi
Dal 2014 al 2018 presso la SOD di Radioterapia degli Ospedali Riuniti di Ancona sono stati eseguiti 34 trattamenti radianti in pazienti portatori di pacemaker e defibrillatore ICD (Tabella 1).
Tabella 1 – Caratteristiche di pacemaker, patologie, finalità della Radioterapia, energie usate, tecnica e dose.
Dei 34 pazienti esaminati, 23 erano portatori di pacemaker e 11 erano portatori di defibrillatore ICD (Fig.1).
Figura 1 – Pazienti in studio portatori di defibrillatore e pacemaker.
Dei 34 pazienti (Fig.2) in studio, 17 sono stati classificati a basso rischio in quanto le regioni anatomiche trattate su questi pazienti (cervice uterina, prostata, acetabolo, tratto di colonna sacro-coccigeo, vescica, retto ed encefalo) risultavano lontane dal distretto toracico dove viene impiantato il device. Gli altri 17 pazienti, invece, sono stati classificati ad alto rischio in quanto su di essi sono stati eseguiti trattamenti (mammella, omero, polmoni, pleura, cute toracica, mediastino, coste, colonna toracica, parotide, trattamenti ORL e tratto laterocervicale) in distretti vicini alla regione toracica e quindi posti in stretta prossimità del device il quale, di conseguenza, risulta soggetto a possibili situazioni di malfunzionamento.
Figura 2 – Pazienti a basso e alto rischio.
Dei 17 pazienti a basso rischio, 8 erano pacemaker indipendenti, 2 pacemaker dipendenti e 7 portatori di defibrillatore ICD (Fig.3).
Figura 3 – Tipi di device dei pazienti a basso rischio.
Dei 7 pazienti portatori di defibrillatore ICD a basso rischio (Fig.4), 5 sono stati trattati con fotoni ad energia pari ai 6 MV, mentre i restanti 2 pazienti sono stati trattati fotoni con energie > 6 MV.
Figura 4 – Energie utilizzate nei pazienti portatori di defibrillatore a basso rischio.
Tra i 10 pazienti portatori di pacemaker (sia dipendenti che indipendenti) a basso rischio (Fig.5), 7 sono stati trattati con fotoni ad energia pari ai 6 MV, mentre i restanti 3 pazienti sono stati trattati con fotoni ad energie > 6 MV.
Figura 5 – Energie utilizzate nei pazienti portatori di pacemaker a basso rischio.
Dei restanti 17 pazienti ad alto rischio, 11 erano pacemaker indipendenti, 2 pacemaker dipendenti e 4 portatori di defibrillatore ICD (Fig.6)
Figura 6 – Tipi di device dei pazienti ad alto rischio.
Dei 4 pazienti portatori di defibrillatore ICD ad alto rischio (Fig.7), 3 sono stati trattati con fotoni ad energia pari ai 6 MV, mentre 1 paziente è stato trattato con fotoni ad energie > 6 MV.
Figura 7 – Energie utilizzate nei pazienti portatori di defibrillatore ad alto rischio.
Tra i 13 pazienti portatori di pacemaker (sia dipendenti che indipendenti) ad alto rischio (Fig.8), 11 di questi sono stati trattati con fotoni ad energia pari ai 6 MV, 1 paziente è stato trattato con 9 MeV usando gli elettroni, mentre 1 paziente è stato trattato con fotoni ad energie > 6 MV.
Figura 8 – Energie utilizzate nei pazienti portatori di pacemaker ad alto rischio.
Risultati
Per i vari gruppi di pazienti sopra indicati, sono stati adottate decisioni differenti nell’effettuazione del trattamento radioterapico rispetto ai necessari controlli cardiologici.
In particolare, i 7 portatori di defibrillatore a basso rischio sono stati valutati prima della Radioterapia e a 5 di questi sono stati indicati controlli cardiologici periodici. A 4 pazienti è stata prescritta la disattivazione delle terapie anti tachicardiche prima di ogni seduta e a 3 di questi la riattivazione al termine di ognuna di esse. Ad 1 di questi 4 pazienti è stato, inoltre, prescritto un controllo in previsione del ciclo radiante, a 2 l’assistenza aritmologica durante le sedute radianti, a 1 il monitoraggio durante le sedute e infine, ad un altro dei quattro, un controllo al termine del ciclo radioterapico. A 4 pazienti non sono stati riscontrati eventi atriali o ventricolari dal loro ultimo follow up, mentre in un paziente è stato riscontrato un TVNS (aritmie ipercinetiche ventricolari) dal suo ultimo follow up.
Relativamente agli 8 portatori pacemaker indipendenti a basso rischio, a 5 di questi, prima della Radioterapia, sono stati indicati controlli cardiologici periodici. Ad 1 paziente è stato rescritto lo spegnimento delle terapie anti tachicardiche mediante il posizionamento di magnete durante le sedute di Radioterapia e il controllo cardiologico al termine del ciclo radiante, mentre a un altro il controllo al termine delle sedute. Ad 1 paziente è stato prescritto un controllo a metà del ciclo radiante, e ad altri 2 la protezione del dispositivo col piombo durante la seduta senza la necessità di riprogrammarlo prima o dopo le sedute. Di questi ultimi 2 pazienti, ad uno è stato consigliato un controllo cardiologico prima del trattamento insieme a un controllo dopo la 5° seduta ed a 1 un controllo post trattamento. A 3 pazienti non sono stati riscontrati eventi ventricolari o aritmici dal loro ultimo follow up, mentre a 2 pazienti sono stati riscontrati TVNS (aritmie ipercinetiche ventricolari) dal loro ultimo follow up.
Per quanto riguarda i 2 pazienti pacemaker dipendenti a basso rischio, prima della Radioterapia gli sono stati indicati controlli cardiologici periodici. Ad 1 di essi, durante le sedute di trattamento radiante, è stato necessario posizionare un magnete sulla cassa del device in quanto il paziente risultava essere pacemaker dipendente e ciò ha determinato una stimolazione in asincrono (DOO) alla frequenza magnetica di 90. Infine, al termine delle sedute gli è stato prescritto un controllo per ottenere la riprogrammazione della risposta al magnete in automatico. Nell’altro paziente, invece, in occasione delle varie sedute radianti è stato riprogrammato il device in asincrono DDO ed al termine di ogni seduta è stato effettuato un controllo del dispositivo e una riprogrammazione in DDDR 60. In 1 di questi 2 pazienti non sono stati riscontrati eventi aritmici dall’ultimo follow up eseguito, a contrario dell’altro paziente in cui sono state riscontrate fibrillazioni atriali.
Per quanto riguarda i 4 pazienti portatori di defibrillatore ICD ad alto rischio, anche essi sono stati valutati prima del trattamento radiante e ad essi sono stati indicati controlli cardiologici periodici. A 3 di questi 4 pazienti poi sono state rilevate TVNS (aritmie ipercinetiche ventricolari) dall’ultimo follow up da essi eseguito.
Per quanto riguarda gli 11 pazienti pacemaker indipendenti ad alto rischio la loro valutazione prima della Radioterapia si è così caratterizzata: a 6 di questi sono stati indicati controlli cardiologici periodici. Ad 1 è stato anche indicato lo spegnimento delle terapie anti tachicardiche durante ogni trattamento radiante, il monitoraggio durante la Radioterapia e la successiva riaccensione delle terapie anti tachicardiche al termine della terapia, a 3 pazienti è stato indicato un controllo post ciclo radioterapico, poi a 1 di questi 3 è stato prescritto anche un controllo dopo la prima seduta di trattamento, mentre ad un altro paziente dei 3 è stato prescritto anche un controllo pre-trattamento. A 2 pazienti è stata identificata non necessaria la riprogrammazione del dispositivo in occasione delle sedute, ma per 1 dei 2 pazienti sono stati ritenuti utili controlli settimanali in occasione di esse. Ad un paziente è stato richiesto di eseguire controlli del device ogni 2-3 giorni durante cicli di Radioterapia e dopo 7 giorni dal termine degli stessi. In un altro paziente, prima della Radioterapia, è stato indicato di recarsi presso l’ambulatorio pacemaker per la modifica della programmazione e di ritornare nell’ambulatorio al termine della seduta per verificare il ripristino e il controllo dell’integrità del device. Ad un altro paziente è stato prescritto un controllo a due mesi per verificare la stabilità dei parametri a medio termine, e infine in 1 paziente è stata necessaria l’impostazione del device in DOO in occasione del ciclo di terapia e un controllo periodico dei parametri elettrici dopo ogni seduta. In 6 pazienti non sono stati riscontrati eventi ventricolari o aritmici dall’ultimo follow up mentre in un paziente è stato riscontrato un TVNS (aritmie ipercinetiche ventricolari) e in un altro paziente un evento di fibrillazione atriale sempre dal loro ultimo follow up.
Relativamente ad 1 paziente pacemaker dipendente ad alto rischio, valutato prima della Radioterapia, è stato prescritto un controllo cardiologico periodico, la disattivazione delle terapie anti tachicardiche prima di ogni ciclo e la successiva riattivazione con contestuale controllo dei parametri elettrici. Qualora necessario, il paziente è stato invitato a contattare l’ambulatorio pacemaker.
Infine, al paziente ad alto rischio trattato con gli elettroni da 9 Mev, pacemaker dipendente, è stata prescritta, una visita cardiologica prima dell’inizio del trattamento, la riprogrammazione ed il controllo del device prima e dopo ogni seduta. Nel paziente non sono stati rilevati eventi ventricolari dall’ultimo follow up da lui eseguito, ma episodi di fibrillazione atriale. Qualora necessario, il paziente è stato invitato a contattare l’ambulatorio pacemaker.
Tutti i pazienti sono stati ricontattati telefonicamente e per nessuno di essi sono state riscontrate turbe elettriche legate al malfunzionamento del pacemaker e/o del defibrillatore.
Indicazioni sul percorso radioterapico
L’analisi dei 34 pazienti oggetto del presente studio si è evidenziato la necessità di un percorso preliminare al processo radioterapico.
I pazienti che non sono pacemaker dipendenti o ICD dipendenti, tendenzialmente, fanno controlli dei device prima e al termine del ciclo di Radioterapia; questo risulta importante per la programmazione delle sedute di Radioterapia in quanto non è necessaria la presenza del Cardiologo o l’effettuazione di procedure sui device (copertura con il piombo), necessarie solo se il volume di trattamento è vicino.
Al contrario, i pazienti pacemaker dipendenti e ICD dipendenti hanno bisogno del Cardiologo in sede che controlla e attua procedure sui device prima e dopo ogni singola seduta di trattamento e effettua, anche, il monitoraggio durante l’erogazione reale della dose. Questi pazienti devono essere accorpati in un’unica fascia oraria in maniera da minimizzare l’impegno del Cardiologo nel reparto di Radioterapia facilitando il compito degli operatori e minimizzando anche le pause della strumentazione utilizzata (acceleratori lineari).
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PAZIENTI PACEMAKER DIPENDENTI o PORTATORI DI DEFIBRILLATORE ICD |
PAZIENTI PACEMAKER INDIPENDENTI |
| Necessità del Cardiologo in Radioterapia che controlla e attua procedure sui device prima e dopo ogni singola seduta di trattamento e effettua anche il monitoraggio durante l’erogazione reale della dose, con impegno di personale specialistico e infermieristico | Indicati controlli prima della radioterapia e al termine del ciclo radiante, con possibilità di controlli cardiologici periodici a domicilio |
Tabella 2 – Indicazioni cardiologiche nel trattamento radioterapico dei pazienti pacemaker dipendenti e indipendenti e dei portatori di defibrillatore ICD.
Conclusioni
La moderna Radioterapia si avvale sempre di più di sofisticate tecniche di centraggio (utilizzando impianti TC/RM/PET) e di apparecchiature dedicate (acceleratori lineari di ultima generazione) che riescono a erogare alte dosi di Radioterapia in stretta prossimità di strutture anatomiche (organi a rischio) che possono soffrire dal passaggio del fascio radiante.
I pazienti portatori di pacemaker o defibrillatore ICD possono avere un percorso radioterapico in condizioni di sicurezza, a patto che vengano inquadrati immediatamente sin dalla prima visita e seguiti in maniera multidisciplinare non soltanto dal punto di vista oncologico ma anche cardiologico. Per entrambe le categorie (pazienti pacemaker dipendenti e non dipendenti da device) è comunque richiesto un grado di attenzione da parte del TSRM nell’effettuazione della Radioterapia giornaliera, con il monitoraggio visivo del paziente, del battito cardiaco e della saturazione attraverso dispositivi dedicati.
In conclusione è possibile affermare che i moderni trattamenti radioterapici e l’impiego di codificate procedure di controllo dei device cardiaci sono in grado di prevenirne eventuali malfunzionamenti che metterebbero in pericolo di vita il paziente.
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