Valutazione dello stato nutrizionale in pediatria

Alessandra Palpacelli, Carlo Catassi
Dipartimento di Scienze Cliniche Specialistiche ed Odontostomatologiche, Sezione Clinica Pediatrica
Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università Politecnica delle Marche
ale_palpacelli@libero.it
c.catassi@staff.univpm.it

 

 

 

 

INTRODUZIONE
La malnutrizione pediatrica è definita come uno squilibrio (sia in difetto che in eccesso) tra fabbisogno di nutrienti e introiti, con conseguente deficit o eccesso cumulativo di energia, proteine o micronutrienti che possono influenzare negativamente la crescita, lo sviluppo e altri outcome rilevanti.

Il fine della valutazione nutrizionale in pediatria è quello di documentare la normalità della crescita o, viceversa, individuare i bambini meritevoli di approfondimento diagnostico. Uno stentato accrescimento infatti può essere il segno di esordio di molte patologie non ancora chiaramente manifeste.

I pazienti in età pediatrica, specie i bambini di età inferiore all’anno, sono i più suscettibili a sviluppare gli effetti negativi di uno scarso apporto di nutrienti.

Ciò accade per diverse ragioni:

• Basse scorte nutrizionali: i neonati (specie pre-termine e con storia di scarso accrescimento endouterino-IUGR), hanno scarse scorte lipidiche e proteiche, e una conseguente scarsa tolleranza al digiuno
• Elevate richieste nutrizionali per la crescita: nella prima infanzia si verifica una rapida crescita per cui il fabbisogno nutrizionale è elevato. La produzione di energia alimentare impiegata per la crescita varia nel corso del primo anno di vita e nelle successive epoche di sviluppo: è pari al 35% nei primi 3 mesi, al 5% ad un anno, al 2% a 3 anni e tra 1 e 3% dai 3 anni all’adolescenza. Il rischio di una crescita inadeguata a causa di un insufficiente apporto energetico è maggiore nei primi 6 mesi e anche un deficit di lieve entità ma persistente può determinare un deficit di accrescimento cumulativo
• Rapida crescita e sviluppo cerebrale: una modesta deprivazione energetica in periodi di rapida crescita (dall’ultimo periodo di gestazione ai primi 2 anni) può determinare un rischio di alterato sviluppo neuronale. Il consumo energetico cerebrale costituisce circa i 2/3 dell’intero metabolismo basale alla nascita e il 50% all’età di 1 anno
• Effetti delle malattie acute o di pertinenza chirurgica: le infezioni ricorrenti, comuni in pediatria, comportano una riduzione dell’apporto alimentare quando invece la richiesta energetica aumenta. Ciò accade anche in seguito a interventi chirurgici, nel momento in cui si assiste a un incremento della spesa metabolica e della richiesta energetica
• Effetti a lungo termine di un deficit nutrizionale precoce: crescita e nutrizione sono strettamente correlate, pertanto l’altezza media di una popolazione ne riflette lo stato nutrizionale. Emerge inoltre da studi epidemiologici come lo stato nutrizionale e lo stile di vita nella prima infanzia abbiano effetti a lungo termine sulla salute e sul rischio di sviluppare malattie in età avanzata (come ad esempio la malattia coronarica, l’ictus, il diabete mellito e l’ipertensione).

Mentre in passato la malnutrizione era soprattutto legata a un deficit di nutrienti, oggi la malnutrizione per eccesso registra una maggiore prevalenza. I dati del 2016, raccolti dall’Istituto Superiore di Sanità su 48.900 bambini di tutto il territorio italiano, evidenziano che il 21,3% dei partecipanti è in sovrappeso e il 9,3% risulta obeso, con prevalenze più elevate al Sud e al Centro. Queste stime mostrano un trend in lieve riduzione rispetto al passato, ma appare chiaro che il sovrappeso e l’obesità rappresentino un problema rilevante nel nostro Paese.

Per contro, la malnutrizione per difetto riconosce eziologie di natura gastrointestinale e extra-intestinale. Tra le cause riassunte in Tabella 1 è bene ricordare le più frequenti, quali i disturbi del comportamento alimentare, le malattie infiammatorie croniche intestinali, la celiachia, le cardiopatie congenite e l’insufficienza renale cronica.

 

Cause	Esempi
Introito inadeguato	Ambientali 1.Inadeguato accesso alle fonti di cibo – problemi di allattamento-mancanza di latte materno; errata preparazione di latte formulato – alimentazione con cibo insufficiente o inadeguato – mancanza di adeguati periodi dedicati al pasto -difficolta del bambino ad alimentarsi e contrasti al momento del pasto -basso stato socio economico 2. Deprivazione psicosociale – scarsa interazione madre-bambino- – depressione post partum – scarsa istruzione materna 3. Incuria e abusi su minore Patologie sottostanti 1.Funzione di suzione/deglutizione alterata – disfunzioni oro-motorie, disordini neurologici – labiopalatoschisi 2. Patologie croniche che inducono anoressia – Malattia di Crohn, insufficienza renale cronica, fibrosi cistica, epatopatie etc.
Inadeguata ritenzione	Vomito, grave reflusso gastro-esofageo
Malassorbimento	Celiachia, fibrosi cistica, allergia alle proteine del latte vaccino, epatopatia da colestasi, sindrome dell’intestino corto, esito di enterocolite necrotizzante
Incapacità di utilizzare i nutrienti	Sindromi, alterata crescita endouterina, prematurità estrema, infezioni congenite, disordini metabolici (es. ipotiroidismo congenito), difetti nell’accumulo di nutrienti, difetto nell’utilizzo di amminoacidi e acidi organici
Aumentato fabbisogno	Tireotossicosi, fibrosi cistica, tumori, infezioni croniche (es. HIV), cardiopatia congenita, insufficienza renale cronica

Tabella 1 – Principali cause di malnutrizione per difetto

La valutazione nutrizionale in pediatria consta di più componenti:

1. Raccolta della storia alimentare e clinica del bambino
   2. Esame fisico, compresa la misurazione accurata dell’accrescimento, dei dati antropometrici e della composizione corporea
   3. Gli strumenti del mestiere
   3.1 L’indagine strumentale
   3.2 Gli indici biochimici

 

1. Raccolta della storia alimentare e clinica del bambino

È fondamentale una accurata raccolta della storia clinica del bambino, con particolare focus su:

• Età gestazionale alla nascita e andamento della crescita endouterina
• Durata dell’allattamento al seno
• Eventuale utilizzo di formule speciali nei primi mesi di vita
• Età al momento del divezzamento
• Varietà e tipologia degli alimenti assunti
• Suddivisione dei pasti e comportamento durante l’allattamento e i pasti
• Diario alimentare di almeno 3 giorni per ottenere un quadro più rappresentativo dell’apporto alimentare (con analisi da effettuare tramite tavole degli alimenti o programmi informatici specifici al fine di calcolare l’apporto energetico totale e la ripartizione dei differenti nutrienti)
• Presenza di altri disturbi associati quali una perdita di peso non intenzionale, diarrea, vomito etc.
• Andamento della crescita nei primi anni
• Presenza di malattie negli altri membri della famiglia
• Sviluppo neuropsicomotorio (età di raggiungimento delle principali tappe dello sviluppo)
• Eventuale presenza di problematiche psicosociali nella famiglia

Se possibile, è opportuno osservare direttamente (o tramite videoregistrazione) un pasto del bambino, al fine di rilevare eventuali campanelli di allarme per un disturbo del comportamento alimentare o difficoltà nella fase di masticazione o deglutizione.

2. Dati antropometrici ed esame fisico

2.1 Indici antropometrici

La crescita deve essere misurata con accuratezza, prestando attenzione alla tecnica corretta e alla registrazione dei dati. L’antropometria possiede alcune caratteristiche ideali per la valutazione dello stato di nutrizione quali: assenza di invasività, semplicità di esecuzione, basso costo, disponibilità di valori di riferimento, rilevanza funzionali.

Le principali rilevazioni antropometriche sono:
a) Peso
b) Altezza e velocità di crescita
c) Indice di massa corporea
d) Circonferenze corporee
e) Rilevazioni plicometriche

Queste misurazioni vengono successivamente rappresentate sul grafico di crescita in corrispondenza del centile appropriato.  

Gli standard di crescita di una popolazione andrebbero costruiti e aggiornati a ogni generazione, il miglioramento dello stato nutrizionale nelle prime epoche della vita ha stimolato un trend verso la pubertà anticipata e una statura adulta più elevata.

Per i soggetti di età compresa tra 0 e 6 anni sono oggi disponibili carte di crescita internazionali promosse dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Questi standard si basano sulla crescita ottimale di bambini sani e di diverse etnie, allattati in modo esclusivo al seno fino all’età di 6 mesi.

Per la popolazione italiana le curve di crescita da utilizzare dopo i due anni sono quelle elaborate nel 2006 dalla Società Italiana di Endocrinologia Pediatrica (SIEDP).

E’ bene ricordare infine che, nel caso di pazienti affetti da sindromi genetiche i dati antropometrici andrebbero riportati su curve di crescita specifiche per sindrome (es. Sindrome di Down, sindrome di Turner, etc.)

Un singolo parametro di crescita non andrebbe mai valutato da solo e/o in modo puntiforme. Le valutazioni vanno rilevate nel tempo per costruire il pattern di crescita e determinare il tasso di crescita del bambino. Ciò permette di valutare l’eventuale presenza di patologie, di ipotizzarne l’eziologia e di monitorare queste ultime.

La crescita quindi viene valutata riportando le misure in modo preciso sulle curve di crescita e confrontando ogni gruppo di valori con quelli ottenuti nelle precedenti valutazioni antropometriche.

I normali pattern di crescita possono non mostrare un accrescimento lineare, ma fasi di scatti e plateau, per cui è lecito attendersi piccole variazioni dalla linea del percentile del singolo bambino. Scatti di crescita o calo di percentili significativi (variazione di almeno 2 percentili maggiori) devono invece essere prese in seria considerazione, così come elevate discrepanze tra le varie misurazioni (percentili di altezza, peso e circonferenza cranica).

Quando l’introito calorico è inadeguato, il percentile del peso è il primo a decrescere, seguito da altezza e, infine, dalla circonferenza cranica. L’introito calorico può essere ridotto o per cause organiche (come ad esempio nel caso di una patologia che determini malassorbimento intestinale o di un inadeguato accesso alle fonti di cibo) o perché è presente una deprivazione psico-sociale (scarsa crescita non organica).

 L’introito calorico inoltre può anche essere inadeguato a seguito di un aumentato fabbisogno energetico come nel caso di bambini affetti da patologie croniche, quali insufficienza cardiaca o fibrosi cistica, che possono richiedere un maggiore apporto calorico per sostenere la crescita.

Un aumento del percentile del peso a fronte di una riduzione del percentile dell’altezza suggerisce una eziologia di natura endocrinologica quali l’ipotiroidismo o una sindrome di Cushing.

Molti bambini generalmente si attestano tra i 6 e i 18 mesi su percentili inferiori rispetto a quelli che si registrano alla nascita, conformandosi al programma genetico individuale e continuando a crescere successivamente, parallelamente ad esso. Di solito il calo non è mai superiore a due percentili maggiori di crescita e la valutazione clinica dimostra un normale esame obiettivo e uno sviluppo neuromotorio adeguato. I bambini che presentano una crescita rallentata in ogni caso dovrebbero essere seguiti attentamente, sebbene in genere non siano necessari ulteriori approfondimenti diagnostici.

Bambini nati piccoli per l’età gestazionale (SGA), o prematuramente, mostrano generalmente una crescita di recupero “catch-up” nei primi 6 mesi di vita. Questi piccoli dovrebbero essere nutriti “ a richiesta” se non compaiono episodi di vomito; alcuni inoltre possono beneficiare di formule ad alto apporto calorico.

Molti fattori di rischio psico-sociali possono aver contribuito alla nascita di un bambino SGA o nato prematuro e, perpetuandosi, possono determinare uno scarso accrescimento di natura non organica in epoca post-natale.

Paradossalmente, questi stessi bambini (SGA e prematuri) sono soggetti a rischio di obesità già in età pediatrica.

La crescita del sistema nervoso infine è più rapida nei primi 2 anni di vita (correla con lo sviluppo fisico, emotivo, comportamentale e cognitivo).

1. Misurazione del peso

L’OMS raccomanda di utilizzare bilance:

• elettroniche
• robuste
• con una precisione di 100 g
• che permettano di resettare la tara sullo “0” (con la persona sopra) senza necessità di sottrarre il peso del genitore

 

Il bambino deve essere pesato nudo o vestito solo con biancheria intima (un pannolino bagnato o un paio di jeans può rappresentare l’aumento di peso che si verifica in un mese o in un anno).

Per i neonati è corretto ottenere misurazioni ripetute allo stesso orario nei primi giorni di vita, sottraendo il peso del pannolino e di eventuale biancheria.

Si consiglia di tenere a mente alcune regole empiriche per l’accrescimento ponderale:

1. Calo ponderale nei primi giorni di vita: 5-10% del peso neonatale
2. Recupero del peso neonatale: a 7-10 giorni di vita
3. Peso alla nascita raddoppiato a 4-5 mesi
4. Peso alla nascita triplicato a 1 anno
5. Incremento ponderale giornaliero:

• 20-30 g per i primi 3-4 mesi
• 15-20 g per il resto del primo anno

1. Dopo il terzo anno fino alla pubertà: aumento di circa 2 kg/anno
2. Incremento marcato del peso durante la fase di sviluppo puberale

Il peso (Figure 1 e 2) è un indicatore grossolano, quindi non specifico, della composizione corporea e del bilancio energetico in quanto rappresenta la somma di più componenti (acqua corporea totale, massa proteica, massa minerale ossea, glicogeno e massa grassa).

Una modificazione a breve termine del peso (<24h) è dovuta a una modificazione dell’acqua corporea. L’interpretazione delle modificazioni a breve e lungo termine devono invece tener conto della sua eterogeneità di composizione. Il solo peso pertanto non fornisce indicazioni precise riguardo l’adiposità di un singolo individuo.

 

 

 

 

 

1. Misurazione dell’altezza (lunghezza) e della velocità di crescita

Deve essere eseguita con strumentazione regolarmente calibrata e mantenuta idonea.

– Nei bambini di età inferiore ai 2 anni la lunghezza va misurata in clinostatismo con l’ausilio del genitore (per mantenere le ginocchia ben estese, specie nei primi mesi di vita) mediante infantometro di Harpenden (o paidometro) (Figura 3).

– Nei bambini più grandi l’altezza è misurata in piedi con statimetro di Harpenden, mantenendo la testa del piccolo dritta (sul piano di occhi-orecchie o piano di Francoforte), esercitando una trazione verso l’alto sul processo mastoideo, verificando che le ginocchia siano ben estese, i piedi nudi appiattiti sul pavimento e i talloni ben adesi al tabellone retrostante (Figura 4).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Regole empiriche per valutare la normalità dell’accrescimento staturale:

1. Lunghezza media alla nascita: 50 cm
2. Lunghezza media ad un anno: 75 cm
3. Altezza media a 4 anni: 100 cm
4. Dopo l’infanzia fino alla pubertà: circa 5 cm/ anno

E’ bene ricordare che un rapporto peso/altezza  inferiore al  5° c o alle -2 SDS è un indicatore di malnutrizione, mentre un’altezza  inferiore al  5° c o alle -2 SDS è un indicatore di ipostaturalità.

La valutazione della velocità di crescita è un indice sensibile del deficit accrescitivo staturale. Due rilevazioni accurate a distanza di 6-12 mesi, consentono di calcolare la velocità di crescita in cm/anno. Questo dato viene tracciato nel punto di tempo intermedio all’interno del grafico della velocità di crescita. Il calcolo della velocità di crescita è fortemente dipendente dalla precisione delle misurazioni dell’altezza, sarebbe auspicabile dunque eseguire le misurazioni sempre con lo stesso strumento.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Indice di massa corporea

E’ un valore che si ricava dal rapporto tra il peso espresso in chilogrammi e l’altezza (espressa in metri al quadrato). Rappresenta il più usato indice pondero-staturale, idoneo per caratterizzare l’adiposità di un individuo. La sua variabilità è molto superiore nell’infanzia e nell’adolescenza rispetto all’età adulta, pertanto è sempre necessario riferire il valore di BMI alle curve di percentili in base al genere e all’età.

Si definisce:
– Sottopeso: BMI < 5° c
– Normale: BMI compreso tra 5-85° c
– Sovrappeso: BMI compreso tra 85-95° c
– Obeso: BMI > 95° c

I percentili del BMI nell’infanzia e nell’adolescenza disponibili in letteratura sono riferiti a popolazioni differenti. Tale parametro infatti può influenzare in maniera non trascurabile i range di normalità; in Italia sono utilizzabili le tabelle BMI di Cacciari et al. (SIEDP 2006).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Misurazione delle circonferenze corporee

Nelle condizioni in cui il rilievo di peso e altezza risulta difficile, come ad esempio nei bambini neuropatici, è stato proposto l’utilizzo di parametri antropometrici alternativi quali le circonferenze corporee, misure delle dimensioni trasversali dei segmenti corporei.

Queste ultime vengono che vengono utilizzate:

• come indicatori del rischio di malattia
• come indicatori della distribuzione del tessuto adiposo sottocutaneo
• per il calcolo delle aree muscolo-adipose degli arti
• per la stima della massa grassa totale e viscerale

d.1 Circonferenza del braccio
E’ un indice prognostico della malnutrizione per difetto, la circonferenza del punto medio del braccio (MUAC) infatti è correlabile al peso corporeo.
Nei pazienti con grave stato di disidratazione o edema il MUAC è un indicatore migliore per la classificazione di malnutrizione acuta rispetto al rapporto peso/altezza. Presenta piccole variazioni nei primi anni di vita, è semplice e accurato e predice la mortalità correlata a malnutrizione con ragionevole specificità e sensibilità.

d.2 Circonferenza della vita
E’ una componente centrale della valutazione antropometrica nei soggetti con eccesso ponderale, è infatti un indicatore di morbilità e mortalità indipendente dal BMI. La misurazione va effettuata al termine di una normale espirazione utilizzando come repere il punto mediano tra spina iliaca antero-superiore e il margine inferiore dell’ultima costa (secondo indicazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità). Il rapporto circonferenza addominale/altezza (patologico se > 0.5) è un indice di immediata rilevazione, per rischio di complicanze obesità-correlate, che non richiede l’utilizzo di tavole specifiche di riferimento per genere e età.

d.2 Circonferenza cranica
La circonferenza occipito-frontale è una misura della crescita cerebrale. La misurazione va eseguita in triplicato ed è di particolare importanza nella valutazione della crescita nella prima infanzia, in caso di ritardo dello sviluppo o di sospetto idrocefalo.
Alcuni studi dimostrano che una malnutrizione severa e prolungata nei primi anni di vita può comportare una scarsa crescita della circonferenza cranica e conseguentemente un ritardo dello sviluppo cerebrale.
La circonferenza cranica può risultare eccessiva quando c’è una macrocrania familiare, un idrocefalo o anche nel caso di recupero di crescita in un bambino nato prematuramente con normale sviluppo neuromotorio. Un bambino viene considerato microcefalico invece, quando la circonferenza cranica è inferiore al terzo percentile, anche se le misure di peso e altezza sono anch’esse proporzionalmente basse.
Le misure seriali della circonferenza cranica sono fondamentali durante l’infanzia, periodo di rapido sviluppo cerebrale, e dovrebbero essere rilevate regolarmente fino a che il bambino non raggiunga i 2 anni d’età. Un attento follow-up e/o ulteriori valutazioni specialistiche sono necessarie di fronte a qualsiasi sospetto di anomalia della crescita cranica.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Plicometria

E’ la tecnica più utilizzata per la valutazione clinica della massa grassa, in quanto consente la misurazione dello spessore del tessuto adiposo sottocutaneo per mezzo di un plicometro (di Harpender o Holtain) che esprime in millimetri la distanza tra le due pinze.

Le misurazioni più comuni vengono effettuate a livello bicipitale, tricipitale, sottoscapolare, addominale, nella regione prossimale e mediale della coscia e nella regione sovrailiaca calcolando la media aritmetica di misurazioni eseguite in triplicato. La distribuzione del grasso sottocutaneo è spesso correlabile al grasso viscerale.
La plicometria è una tecnica poco costosa, applicabile in qualsiasi situazione logistica, che possiede una buona precisione nella stima del grasso corporeo (errore 3-9%). Gli svantaggi principali sono rappresentati da una scarsa accuratezza nel caso di alcune patologie specifiche e dalla necessità di personale adeguatamente istruito. La plica tricipitale è la plica più frequentemente rilevata e ha valore prognostico nella malnutrizione per difetto. Può essere a tale proposito utilizzata come metodica di screening nei paesi con scarse risorse socio-economiche, tuttavia l’attendibilità nel caso di bambini con severo depauperamento della massa muscolare è dubbia.
La plica sottoscapolare è invece la singola plica meglio correlata al rischio cardio-metabolico.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.2 Esame fisico

Un esame fisico completo è essenziale, in particolare è importante ricercare:
– dismorfismi suggestivi di una malattia genetica/ sindrome (facies dismorfica, attaccatura dei capelli, ipertelorismo, attaccatura bassa delle orecchie, cubito valgo, dita corte, alterazione degli organi genitali)
– una sottostante malattia che può compromettere la crescita
– possibili segni di abuso
– eventuali effetti della malnutrizione

In caso di carenza energetica sono dapprima mobilizzate le riserve dei carboidrati; successivamente se persiste lo stato carenziale sono utilizzati i grassi di deposito, la quota proteica di riserva e infine quella stabile. Le conseguenze dal punto di vista clinico sono: riduzione dei depositi adiposi sottocutanei, ipotrofia delle masse muscolari, pallore cutaneo. Il lattante inoltre potrà essere irritabile durante la visita o presentare uno scarso interesse per l’ambiente circostante.

La malnutrizione proteico-energetica riconosce due entità cliniche:
– il marasma: caratterizzato da riduzione delle masse muscolare e deplezione delle riserve di grasso corporeo (wasting)
–  il kwashiorkor: caratterizzato da edemi diffusi (fino all’anasarca) e da desquamazione cutanea.

Nella pratica clinica in realtà, i due quadri possono coesistere (segni di wasting e edema).
La classificazione dello stato di malnutrizione, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, è schematizzata nella Tabella 2.

Malnutrizione ACUTA (basata su W/H – peso/altezza- e W/A – peso/età) o WASTING

moderata: pesò per età < -.322/-3 DS

severa: peso per età < – 3 DS

Malnutrizione CRONICA (H/A – altezza/età) o STUNTING

Lieve: 0/-1 DS

Moderata: -1/-2 DS

Severa: < -3 DS

Tabella 2 – Classificazione dello stato di malnutrizione

Nel bambino con storia di malassorbimento, secondario ad esempio a patologia infiammatoria cronica del tratto gastro-intestinale, bisogna sempre sospettare un deficit di micronutrienti, ricercandone i segni e le manifestazioni cliniche quali:
– la lingua liscia e le unghie pallide o incavate a cucchiaio (coilonichia) come espressione di carenza vitaminica (riboflavina, piridossina, folati, vitamina B₁₂) o di ferro;
– la tetania, presente in caso di deficit di magnesio o calcio, documentabile con il segno di Trousseau (spasmo del carpo);
– l’alvo diarroico associato a alopecia e dermatite periorale e perianale, suggestivi di un deficit di zinco.

Le principali alterazioni cliniche associate a deficit di micronutrienti sono riassunte nella Tabella 3.

	Segno  clinico	Nutrienti
Capelli	Fini, radi Chiazze ipocromiche, cadono facilmente	Energia, Proteine, Rame, Zinco
Cute	Secca, squamosa Ruvida, a carta vetrata Petecchie, sanguinante	EFA, Vitamine B Vitamina A Vitamina C, Zinco
Occhi	Pallore congiuntivale Xerosi, Cheratomalacia	Ferro Vitamina A
Labbra	Stomatite angolare, Cheilite	Vitamine B
Lingua	Cambiamenti  di colore	Vitamine B
Denti	Alterazioni dello smalto	Fluorosi
Gengive	Spugnose, facilmente sanguinanti	Vitamina C
Unghie	Forma a cucchiaio, coilonichia	Ferro, Zinco, Rame
Sottocutaneo	Edematoso, imbibito Depleto	Proteine, Sodio Energia
Muscoli	Deperimento	Proteine, Energia, Zinco
Ossa	Craniotabe, bozze frontali e parietali, slargamento delle epifisi, rosario rachitico	Vitamina D

Tabella 3 – Segni clinici associati a malnutrizione e rispettivi deficit di nutrienti

1. Gli strumenti del mestiere
   • L’indagine strumentale

Non esiste un singolo parametro in grado di valutare uno stato di malnutrizione incipiente: è necessario pertanto integrare le valutazioni cliniche e bioumorali con quelle strumentali. Gli indici strumentali permettono di studiare la composizione corporea. Durante la crescita i rapporti tra le diverse componenti si modificano: in particolare varia il contenuto corporeo di acqua totale, il contenuto minerale osseo, il tessuto muscolare e il tessuto adiposo.

Sono disponibili varie metodiche per la valutazione della composizione corporea in pediatria che permettono l’analisi secondo modelli a più compartimenti:

– Modello a 2 compartimenti: stima la massa magra e massa grassa. A parte la plicometria, la bioimpedenziometria è l’unico esame utilizzabile nella pratica clinica per la stima della composizione corporea con modello bi-compartimentale. È basata sulla diversa conduzione elettrica dei tessuti secondo il contenuto di acqua ed elettroliti, maggiore nella massa magra rispetto alla massa grassa. L’applicazione di specifiche equazioni età- e popolazione-specifiche, infatti, permette di stimare il contenuto di massa magra e massa grassa partendo dall’acqua corporea totale.

– Modello a 3 compartimenti: ovvero la densitometria ossea (DEXA), che permette di misurare il contenuto minerale osseo, la massa magra e la massa grassa distrettuale (arti inferiori e superiori). Il soggetto si definisce obeso nel caso di una percentuale di massa grassa superiore al 33%.

Ci sono poi altre metodiche di valutazione della composizione corporea quali la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica nucleare, il metodo del potassio corporeo totale e ulteriori tecniche di ricerca la cui trattazione esula dagli scopi di questo capitolo. Queste metodiche, non applicabili alla routine ambulatoriale, permettono però di validarne altre più semplici usate nella pratica clinica.

• Gli indici biochimici

Gli esami di laboratorio possono essere impiegati per la valutazione dello stato di nutrizione e per indagare eventuali ipotesi eziologiche alla base del quadro di malnutrizione clinicamente rilevato.

Gli indici biochimici dello stato di nutrizione possono essere:

• Statici: dosaggio di un nutriente o di un suo metabolita.
• Dinamici o funzionali: misurazione di una determinata funzione attraverso parametri biochimici correlabili a uno o più nutrienti.

Va considerata inoltre la possibilità di misurare il pattern degli amminoacidi circolanti e/o urinari, tenendo conto dell’anabolismo e del catabolismo, e quello degli acidi grassi plasmatici sensibili a variazioni dietetiche a breve e lungo termine.

I principali indici di anabolismo proteico sono:

• Albumina: secreta dal fegato, rappresenta il 60% del pool proteico sierico totale. Mantiene la pressione oncotica e lega diverse molecole come acidi grassi, bilirubina, farmaci e ormoni. Ha una emivita di circa 18-20 giorni, non è in grado quindi di riflettere rapide modificazioni dello stato di nutrizione, in particolare nel breve termine. Nel caso di grave malnutrizione viene mobilizzata prima la riserva presente nel pool extravascolare e secondariamente si riducono le concentrazioni plasmatiche. I livelli nel sangue possono essere ridotti anche in caso di fattori indipendenti dallo stato di nutrizione (es. malattie epatiche, infiammazione cronica, infezione, fase post-operatoria).
• Prealbumina: è una proteina di sintesi epatica con turnover più rapido (emivita di circa 2 giorni). Rappresenta un sensibile indicatore dello stato nutrizionale e può essere utilizzata come marker di risposta positiva in seguito ad avvio di supporto nutrizionale mediante nutrizione artificiale. Anch’essa risente di altre condizioni patologiche.
• Proteina legante il retinolo: prodotta dal fegato, ha una emivita di circa 12 h, trasporta il retinolo a livello plasmatico. Rispecchia i tempi di una restrizione proteica in un lasso di tempo più corto, “dalla mattina alla sera”.
• Transferrina: svolge il ruolo di trasportatore plasmatico degli ioni ferro e possiede una emivita di 8-9 giorni. È poco accurata nel riflettere lo stato nutrizionale perché può essere influenzata dalla disponibilità di ferro (la sua concentrazione può essere nella norma in uno stato di malnutrizione in concomitanza a carenza di ferro).

Determinare la concentrazione plasmatica è importante soprattutto durante il ricovero ospedaliero al fine di monitorare l’efficacia di un eventuale supporto nutrizionale  e di migliorare l’outcome clinico. Nel paziente pediatrico ricoverato in terapia intensiva il livello di albumina ha mostrato una buona correlazione con la durata della degenza, la mortalità e l’incidenza di infezioni post-operatorie.

Negli ultimi anni è stata sempre più impiegata anche la valutazione della IGF-1 (insulin-like growth factor 1), la cui sintesi è influenzata da fattori ormonali e nutrizionali. La sintesi si riduce in caso di deprivazione di energetico e proteico e i livelli tornano nella norma dopo pochi giorni di refeeding. La sua emivita lo rende un marker di catabolismo proteico acuto molto sensibile, utile nel monitoraggio della risposta a una terapia nutrizionale.

 

Proteina	Emivita	Livelli plasmatici normali
Albumina	18-20 giorni	36-45 g/l
Transferrina	8-9 giorni	2-4 g/l
Prealbumina	2 giorni	0.35-0.36 g/l
Proteina legante il retinolo	12 h	44-76 mg/l
Insulin-like growth factor 1	<8-12 h	200-350 ng/ml

Tabella 4 – Biomarkers dell’anabolismo proteico

Le indagini biochimiche da considerare per identificare la causa di deficit di crescita ponderale sono riassunte nella tabella 5.

Indagini	Interpretazione dei risultati
Emocromo con formula	Anemia, neutropenia, linfocitopenia (deficit immunologico)
Creatinina, urea, elettroliti, EGA, calcio e fosforo	Insufficienza renale, acidosi tubulare renale, disordini metabolici, sindrome di William
Test di funzionalità epatica	Epatopatia, malassorbimento, disordini metabolici
Test di funzionalità tiroidea	Ipotiroidismo, ipertiroidismo
Proteine di fase acuta	Infiammazione
Ferritina	Anemia ferro carenziale
Immunoglobuline	Immunodeficienza
IgA tTG (anticorpi anti-transglutaminasi tissutale)	Celiachia
Esame microscopico, colturale e stick urine	Infezione delle vie urinarie, nefropatia
Esame microscopico, colturale e dosaggio della elastasi nelle feci	Infezioni intestinali, parassitosi, insufficienza pancreatica
Analisi del cariotipo nelle femmine	Sindrome di Turner
Test del sudore e Rx torace	Fibrosi cistica, altri disturbi respiratori

Tabella 5 – Indagini da considerare in un bambino con deficit di crescita ponderale

A completamento, sarebbe opportuno inoltre eseguire una valutazione
– dell’assetto lipidico completo (colesterolo totale, HDL e trigliceridi) specie nel caso di malnutrizione in eccesso o storia familiare positiva per dislipidemia;
– di vitamine (dosaggio di vitamina B12, acido Folico, vitamine liposolubili A D E K) e micronutrienti soprattutto in caso di storia sospetta, ad esempio dieta vegana materna durante allattamento esclusivo del lattante, o se vi è evidenza clinica di un deficit selettivo.

CONCLUSIONI
La valutazione dello stato nutrizionale è di fondamentale importanza nel bambino, sia in benessere che nel caso di patologie acute o croniche e si basa sull’accertamento dell’apporto alimentare (presente e passato), sull’esame fisico comprensivo di misure antropometriche nonché su indagini strumentali e di laboratorio.
Lo stato di malnutrizione, soprattutto in eccesso ma anche in difetto, non è di infrequente riscontro in pediatria e può influire negativamente sulla crescita e sullo sviluppo oltre che sul futuro stato globale di salute del soggetto in età adulta.

 

 

Principali fonti bibliografiche

• Lissauer T & Carroll W. Illustrated Textbook of Paediatrics, 5^th edition, 2018. Elsevier Ltd.
• Catassi C., Agostoni C., Diamanti A. Manuale SIGENP di nutrizione pediatrica, I edizione. 2016. Il Pensiero Scientifico Editore.
• Marcdante K.J., Kliegman R.M. Essential of Pediatrics, 8^th edition, 2018. Elsevier Ltd.
• Cacciari E., Milani S., Balsamo A. et al. Italian cross-sectional growth charts for height, weight and BMI (6-20 y). Eur J Clin Nutr 2002; 56: 171-80.
• World Health Organization. The WHO Child Growth Standards. Disponibile all’indirizzo: https://www.who.int/childgrowth/standards/en/