Marida Andreucci, Tiziana Traini, Silvano Troiani, Sara Gaspari
Corso di Laurea in Infermieristica, Polo didattico di Ascoli Piceno
Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università Politecnica delle Marche
La parola “triage” deriva dal termine francese “trier” che significa smistare, scegliere, selezionare. Infatti il triage sanitario si è affermato proprio in Francia nei primi anni del XIX secolo durante le guerre napoleoniche, in seguito alla necessità di determinare una priorità di cura tra i soldati feriti nei campi di battaglia. In ambito sanitario è stato praticato per la prima volta dal capo chirurgo francese, il barone Jean Dominique Larrey, proprio durante le guerre napoleoniche. Egli scelse di soccorrere per primi quelli che avevano subito lesioni meno gravi e che quindi avevano maggiori possibilità di guarire per poter essere recuperati il prima possibile per la battaglia.
In epoca più recente, il Triage è stato adottato con caratteristiche più evolute e perfezionate nella guerra di Corea e Vietnam.
Quello che oggi viene chiamato “triage intraospedaliero” veniva già effettuato con modalità simili durante la prima guerra mondiale ed era identificato come la fase della “cernita” dei feriti. Successivamente la tecnica del triage è stata estesa anche alla medicina delle catastrofi e alle maxiemergenze, in cui è necessario effettuare una rapida valutazione della situazione, stabilire le modalità di trattamento e di evacuazione, al fine di utilizzare le risorse disponibili nel modo più efficace . Il Triage nasce negli Stati Uniti nel 1960 e in Italia arriva nei primi anni ’90, prendendo come riferimento le esperienze già consolidate degli USA e della Gran Bretagna, in quanto non vi erano ancora riferimenti normativi specifici in atto. I primi ad utilizzare il sistema di Triage, agli inizi degli anni ’90, sono stati gli ospedali di Reggio Emilia, Bologna, Modena ed Udine. La necessità di attivare nei DEA (Dipartimento Emergenza Accettazione) la funzione di triage, origina principalmente da una situazione di crescente affollamento di queste strutture (overcrowding).
Il fenomeno dell’overcrowding viene definito come la situazione in cui l’attività del Dipartimento di Emergenza è ostacolata dal fatto che il numero dei pazienti, in attesa di essere visitati, sottoposti ad accertamenti e cure oppure dimessi, è superiore alle risorse logistiche o professionali dello stesso dipartimento.
Ma quali sono le cause che portano al sovraffollamento? Secondo un modello concettuale, la componete in ingresso è costituita dall’eterogenea tipologia di pazienti che richiedono cure in emergenza-urgenza. Oltre a quelli con lesioni traumatiche o malattie acute gravi ci sono tutti i malati affetti da patologie croniche riacutizzate. Ad essi si aggiungono coloro che preferiscono ricevere una visita “soggettivamente” urgente, anziché richiederne una al medico di famiglia o al Servizio di Guardia Medica. Infine c’è la fascia debole della popolazione che, bisognosa di una rapida risposta, ritiene il PS quasi l’unico modo per accedere alle cure sanitarie (ad es. i cittadini più disagiati, gli immigrati e i senza tetto, o le vittime di abusi e violenze). Poiché la stragrande maggioranza dei casi clinici che affollano i Pronto Soccorso sono rappresentati da codici di priorità media o bassa, è proprio sul trattamento di questi ultimi che si deve intervenire per cercare di arginare il problema e per non incorrere in un rialzo della percentuale di malpractice. Inoltre tale situazione potrebbe andare anche a discapito di coloro che presentano problematiche più urgenti e complesse. Per ovviare a tale problematica, nei Pronto Soccorso di molte realtà italiane è stato adottato il modello del Fast Track. Nato negli anni ’90 negli Stati Uniti come risposta organizzativa al fenomeno del sovraffollamento nei DEA, venne definito come metodo di gestione degli accessi non urgenti più spesso descritto ed applicato negli ultimi 30 anni. Lo staff dedicato è composto soprattutto da emergency nurse practitioners (ENPS), infermieri con una specifica formazione avanzata, che lavorano in maniera autonoma e si avvalgono della consulenza medica in caso di necessità. Attraverso una revisione approfondita della letteratura si è potuto notare come nelle diverse realtà internazionali, anglosassone, americano e canadese, ci sia stata una riorganizzazione del Pronto Soccorso, con l’ apertura di aree ambulatoriali adiacenti allo stesso e dipendenti del dipartimento. In Italia , invece , si è intrapresa un’altra direzione, ponendosi a metà tra il modello americano e anglosassone. La direzione intrapresa dai protocolli italiani, punta sulla velocizzazione dei passaggi, prevedendo l’invio diretto allo specialista e l’accesso diretto agli accertamenti diagnostici qualora sia evidentemente necessario.
Come sancisce il Bollettino Ufficiale Regionale della Regione Veneto 2015 : “devono essere predisposti protocolli o procedure che prevedano l’invio diretto allo specialista, senza la visita preliminare da parte del medico di PS, per quadri clinici di chiara competenza monospecialistica”, e ancora “possono essere promosse iniziative di sperimentazione di procedure di Fast Track, sulla base di protocolli clinici definiti dal Direttore dell’Unità Operativa di Pronto Soccorso, anche per l’accesso diretto a procedure diagnostiche, laddove il paziente presenti segni e sintomi che inequivocabilmente richiedono tali accertamenti”.
Il Setting
In uno studio, effettuato nel Novembre 2017 presso le U.O. di Pronto Soccorso dell’Area Vasta n. 5 di Ascoli Piceno e San Benedetto del Tronto, ci si è posti l’obiettivo di analizzare i protocolli e i dati raccolti risultanti dall’attività dell’U.O. di Pronto Soccorso degli ospedali della Regione Marche e di compararli con quelli attivi nella Regione Toscana (Tab.1).
| REALTA’ A CONFRONTO | n. di abitanti | n. di accessi al PS l’anno |
| Regione Marche | 1.551 milioni | 329.600 |
| Regione Toscana | 3.753 milioni | 386.400 |
Tabella 1. Attività di Pronto Soccorso- Regione Marche e Regione Toscana a confronto
Nella Regione Marche, seguendo determinati protocolli aziendali condivisi, dopo la prima valutazione effettuata al Triage, l’utente viene indirizzato nei diversi percorsi, qualora prevalga la componente mono – specialistica. La chiusura della pratica, viene effettuata direttamente dallo specialista, evitando che il paziente torni di nuovo in Pronto Soccorso. Altresì, qualora lo specialista individui per l’utente ulteriori accertamenti da eseguire, lo stesso tornerà in Pronto Soccorso e verrà preso in carica dai medici della stessa U.O. (Tab.2)
| REGIONE MARCHE | REGIONE TOSCANA |
| Radiologico – piccoli traumi (abrasione, contusione minore degli arti, trauma delle dita e della mano) | Ortopedico – traumatologico (ferite, rimozione punti di sutura, abrasione, pronazione dolorosa del gomito, intrappolamento nella lampo, rimozione anello dal dito, rimozione amo da pesca, puntura animale marino, ritenzione di zecca, avulsione superficiale della punta del dito, contusione minore degli arti, ustioni minori, ustioni solari, trauma delle dita della mano e del piede) |
| Otorino (otite esterna, epistassi) | Oculistico (terapia del dolore, irritazione da lenti a contatto, congiuntivite, ecchimosi periorbitale senza disturbi della funzione visiva, emorragia sottocongiuntivale, corpo estraneo congiuntivale) |
| Oculistico (congiuntivite, irritazione , ecchimosi, emorragia sottocongiuntivale, corpo estraneo congiuntivale) | Otorinolaringoiatrico (corpo estraneo nell’orecchio esterno, tappo di cerume, otite esterna, corpo estraneo nel naso, epistassi, rinite) |
| Ostetrico-ginecologico (gravidanza a termine, minaccia d’aborto) | Urologico (infezioni del tratto urinario inferiore, ostruzione/sostituzione catetere vescicale) |
| Pediatrico (procedura aziendale per la gestione del paziente pediatrico in Pronto Soccorso) | Muscoloscheletrici (torcicollo, lombalgia acuta ricorrente, dolore monoarticolare acuto di origine non traumatica) |
| Dermatologico (cisti sebacea, geloni, dermatite da contatto, foruncolo, orticaria, infezioni ungueali, idrosadenite, verruche, pediculosi) | |
| Odontostomatologico (lussazione ricorrente della mandibola, odontalgia, problemi post-estrazione dentaria) | |
| Gastrointestinali (diarrea acuta non ematica, singhiozzo, rimozione/sostituzione sondino naso gastrico) | |
| Cardiologico (attivo da settembre 2017) ECG, Visita cardiologica e ecodoppler cardiaco. | |
| Pneumologico (attivo da gennaio 2018) | |
| Reumatologico (attivo da gennaio 2018) |
Tabella 2. Protocolli di Fast Track attivi nella Regione Marche e nella Regione Toscana a confronto
Nella Regione Toscana, invece, i percorsi sono attivati dall’ Infermiere di triage secondo criteri definiti, condivisi con le strutture organizzative specialistiche, la responsabilità clinica è in capo al medico specialista erogante, che tratta il paziente e chiude il caso utilizzando l’applicativo di gestione degli accessi di PS e stampa la documentazione clinica da consegnare al paziente. La conclusione del percorso, come per la Regione Marche, non prevede di norma che il paziente rientri in PS, fatti salvi casi in cui per motivi clinici non è possibile la dimissione e se ne rende pertanto necessario l’affidamento al medico di emergenza-urgenza (Tab.2) .
Nella Regione Toscana, l’infermiere triagista, opera secondo protocolli che prevedono criteri di inclusione ed esclusione per l’arruolamento ai singoli percorsi. I protocolli si configurano come PDTA, caratterizzati in particolare da azioni/passaggi la cui sequenza di realizzazione deve essere quanto più possibile automatica.
Da Gennaio 2018 , nella Regione Toscana, entrerà in vigore un nuovo sistema per classificare la gravità dei pazienti afferenti al Pronto Soccorso, con l’obiettivo di velocizzare le code snellendo i tempi di attesa.
Avverrà così la riorganizzazione dei dipartimenti di emergenza e accettazione:
– Area a bassa complessità clinico – assistenziale
– Area a media complessità clinico – assistenziale
– Area ad alta complessità clinico – assistenziale
I codici di priorità diventeranno numerici:
– Codice di priorità 1: emergenza – tempo massimo di attesa immediato
– Codice di priorità 2: urgenza indifferibile – entro 15 minuti
– Codice di priorità 3: urgenza differibile – entro 60 minuti
– Codice di priorità 4: urgenza minore – entro 120 minuti
– Codice di priorità 5: non urgenza – entro 240 minuti
A seconda della priorità il paziente verrà affidato alle varie aree assistenziali:
codice 1: alta complessità clinico – assistenziale
codice 2 o 3: media complessità clinico – assistenziale
codice 4 o 5 : bassa complessità clinico – assistenziale
La scelta del codice numerico avverrà secondo la valutazione di più dimensioni:
– Condizioni cliniche
– Rischio evolutivo
– Assorbimento di risorse
– Bisogni assistenziali
Dallo studio effettuato confrontando le due realtà , si riscontra una maggiore funzionalità e varietà di tipi di Fast Track attivi nella Regione Toscana rispetto alla regione Marche. Il Fast Track, nella Regione Toscana, risulta esteso a più settori specialistici , con una maggiore organizzazione interna. Nella Regione Marche, purtroppo, il Fast Track non risulta essere ancora parte integrante dell’organizzazione del dipartimento di emergenza come dovrebbe, e non ha ancora raggiunto quell’organizzazione tale da permettergli un funzionamento ottimale. Tuttavia, possiamo asserire che, il suo ingresso non è stato inutile, in quanto ha favorito una riduzione del fenomeno dell’overcrowding e ridotto i tempi di attesa al PS.
Il potenziamento del Fast Track, nella Regione Marche, in futuro potrebbe avvenire, dedicando un ambulatorio specifico a gestione infermieristica, in cui l’infermiere in maniera autonoma potrebbe occuparsi della gestione operativa e decisionale del caso senza obbligatoriamente consultare il medico, tranne nei casi in cui la sua figura risulti indispensabile.
Altresì si potrebbe pensare ad introdurre anche nella Regione Marche il percorso del See and Treat, modello organizzativo ancora più valido ed innovativo del Fast Track e già attivo nella Regione Toscana: questo porterebbe ad una diminuzione del fenomeno dell’overcrowding in PS.
Auspicando a ciò, si andrebbe a valorizzare la professione infermieristica, passando da un rapporto prevalentemente collaborativo ad una fase operativamente autonoma, aumentandone le potenzialità e il livello di prestazioni.
Bibliografia
1. Australian College for Emergency Medicine (2004), “Access Block and Overcrowding in Emergency Departmnent”
2. Arcamone ,F. (27 Novembre 2013) “L’infermiere di See and Treat”, Infermieristicamente
3. Hoskins A.C., Jacques A., Bardswell S. C. , McKenna W.J., Tsang V., dos Remedios C.G., Ehler E., Adams K., Jalilzadeh S., Avkiran M. , Watkins H. , Redwood C. , Marston S. B. & Kentish J. C. (2010), “Normal passive viscoelasticity but abnormal myofibrillar force generation in human hypertrophic cardiomyopathy”, Journal of Molecular and Cellular Cardiology 49, 737–745
4. Dinh M.,Walker A., Parameswaran A., Enright N. (2012), “Evaluating the quality of care delivered by an emergency department fast track unit with both nurse practitioners and doctors”, Australas Emerg Nurs J 15, 94-188
5. Regione Veneto, B.U.R. n.1 del 5/01/2016 – Delibera della Giunta Regionale n. 71 del 04/02/2014