Sonno e gravidanza

Pubblicato il da

Laura BurattiLaura Buratti
Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica, Sezione Clinica Neurologica Facoltà di Medicina e Chirurgia,
Università Politecnica delle Marche

Nel corso della gravidanza, per cambiamenti anatomici, fisiologici, ormonali e psicologici, le alterazioni del sonno risultano più frequenti e possono pregiudicare lo stato di salute della gravida ed il benessere del feto; in tale periodo di vita molte donne riferiscono disturbi notturni non lamentati in precedenza o l’accentuarsi di condizioni prima sporadiche o di minore entità.

Disturbi respiratori e gravidanza

Durante la gravidanza, in relazione a cambiamenti anatomo-fisiologici del sistema respiratorio, si assiste ad un aumento di prevalenza di disturbi respiratori notturni.

Essi vanno dal semplice russamento, a limitazioni di flusso con possibile arousal corticale (RERA) a parziale (ipopnea) o totale (apnea) collasso delle vie aeree, alla sindrome da obesità-ipoventilazione. Esistono dei fattori protettivi e favorenti la comparsa dei disturbi respiratori in gravidanza. 1,2

Fattori protettivi

  • progesterone con effetto positivo sulla dilatazione delle vie aeree e sul drive respiratorio (nelle donne con Sindrome delle Apnee Ostruttive –OSAS- in gravidanza sono stati documentati livelli di progesterone inferiori rispetto ai controlli);
  • cambiamento della posizione assunta durante il sonno (laterale); riduzione del sonno REM;
  • lo spostamento favorevole della curva di dissociazione dell’emoglobina.

Fattori favorenti

  • aumento del peso;
  • la riduzione della capacità funzionale residua da risalita del diaframma, in particolare in fase avanzata di gravidanza;
  • la riduzione della pervietà delle vie aeree (effetto ormonale a livello nasale e faringeo con edemi e riniti).

La presenza di apnee è stata associata a pre-eclampsia; a questi fenomeni respiratori è stato attribuito un ruolo eziopatogenetico nello sviluppo di ipertensione gravidica; il parziale (ipopnea) o totale (apnea) collasso delle vie aeree comporta una riduzione dell’ossigenazione con attivazione del sistema simpatico ad ogni evento respiratorio, contribuendo allo sviluppo di ipertensione gravidica. La pre-eclampsia, nota anche come gestosi o tossiemia gravidica, è una sindrome caratterizzata dalla presenza di ipertensione arteriosa, proteinuria ed edemi dopo la ventesima settimana di gestazione in donne precedentemente normotese. Questa condizione prevede una complicanza temibile che è la eclampsia, grave patologia potenzialmente letale. Questa condizione si caratterizza per la comparsa di crisi epilettiche generalizzate convulsive, precedute, nella maggior parte dei casi, da segni e sintomi di pre-eclampsia.3 L’OSAS mediante ipossia induce stress ossidativo, attivazione di citochine infiammatorie e disfunzione endoteliale che potrebbero determinare l’insorgenza di pre-eclampsia. L’ipossia e la frammentazione del sonno sono responsabili, inoltre, di una alterazione metabolica e disfunzione dell’asse ipotalamo-ipofisario con aumento del rischio di diabete gestazionale.4,5 La diagnosi OSAS richiede uno screening clinico basato sulla ricerca di segni e sintomi anche mediante scale standardizzate e la conferma strumentale mediante l’esecuzione di poligrafia; da questo esame è possibile anche documentare con elettrodi sui muscoli tibiali anteriori la presenza di movimenti degli arti che, se in sequenza, possono assumere  l’aspetto  di  movimenti periodici degli arti, condizione questa responsabile, a sua volta, di alterazioni vegetative in sonno in particolare modificazioni della frequenza a cardiaca e della pressione arteriosa; i movimenti periodici degli arti (PLM) sono spesso associati a sindrome delle gambe senza riposo (RLS), tanto da risultarne  un marker poligrafico, essendo la diagnosi della RLS basata su criteri clinici. I disturbi respiratori nel sonno materno sono associati a rischio di parto pre-termine, riduzione della crescita fetale ed aumento del ricorso a terapia intensiva neonatale ed altri effetti negativi sulla madre e sul feto come riportato nella tabella 1.3 Risulta pertanto importante, se necessario, trattamento specifico dell’OSAS durante la gravidanza per evitare le suddette complicanze. Importante evitare tutti i fattori noti favorire il collasso delle vie aeree nelle ore notturne (Tab. 2); anche se non ci sono studi sistematici sulla CPAP in gravidanza, alcune evidenze suggeriscono un suo effetto positivo sul profilo pressorio e sulla secrezione di insulina.6 

Sindrome delle gambe senza riposo e gravidanza

La sindrome delle gambe senza riposo (RLS) si caratterizza per un fastidio agli arti inferiori con urgenza a muoverli e peggioramento in posizione di riposo, variamente de- scritto dai pazienti, con un ritmo circadiano caratterizzato da comparsa nelle ore serali/notturne. La RLS è spesso associata, come già sopra indicato, a movimenti periodici degli arti. Il disturbo può essere primario o secondario a patologie quali, in particolare, carenza di ferro ed in- sufficienza renale.

In generale la fisiopatologia della RLS dipende principalmente da disfunzione del sistema dopaminergico nigro-striatale, dai depositi di ferro e dalla predisposizione genetica. Il ferro è il cofattore della tirosina idrossilasi, enzima che consente la trasformazione della tirosina in dopamina. La prevalenza di RLS in gravidanza va da un 10 ad un 34%, un disturbo frequente e sotto diagnosticato; il disturbo è più frequente nel secondo ed ancor più terzo trimestre, contribuendo anche all’aumento di insonnia.3 Di solito c’è una remissione dei sintomi in seguito al parto, ma in alcune pazienti può continuare anche dopo, sviluppando una forma cronica.

La patogenesi della RLS in gravidanza non è ancora chiara. Benché diverse ipotesi siano state proposte per spiegare l’associazione, ogni singola ipotesi non è in grado di spiegare interamente la patogenesi. Una storia familiare, bassi livelli di ferro circolante e di ferritina, alti livelli di estrogeni durante la gravidanza sembrano giocare un ruolo importante. Anche un deficit di vitamina D ed il metabolismo del calcio sembrano giocare un ruolo nell’eziologia di questa sindrome durante la gravidanza. La carenza di vitamina D in gravidanza non è frequente, ma se è presente, sembra giocare un ruolo negativo sulla neurotrasmissione dopaminergica implicata nell’insorgenza della RLS. 7 Per quanto riguarda i fattori ormonali, è stato suggerito che l’aumento di estradiolo e progesterone durante la gravidanza possano fare da trigger alla RLS, interagendo con la dopamina nello striato. I livelli ritornano ai valori basali subito dopo il parto e sarebbero associati alla risoluzione della RLS. Tuttavia non sono stati trovati valori diversi in pazienti con e senza RLS, rendendo quindi il loro ruolo opinabile.8 Anche i livelli di ormoni tiroidei durante la gravidanza possono contribuire all’insorgenza dei sintomi, per l’impatto negativo sulla trasmissione dopaminergica. Il bilancio marziale è influenzato dal numero di gravidanze: i livelli di ferro tendono a diminuire ad ogni gravidanza se i depositi non vengono ripristinati nell’intervallo tra una e l’altra. Questo potrebbe essere il motivo per cui la multipara ha un rischio maggiore di RLS.9 Quello che è certo è che la RLS è associata, come l’OSAS, ad aumentata prevalenza di pre-eclampsia e diabete gravidico, con impatto sul benessere della madre e del feto. In particolare aumenterebbe il rischio di ipertensione gravidica, ridotta crescita intrauterina, rischio di parto cesareo. Il trattamento durante questo periodo risulta difficile, in quanto deve tener conto dei rischi per la madre e per il feto e consiste in primo luogo in:

  • trattamenti non farmacologici basati su terapia cognitivo-comportamentale (CBT);
  • esercizi fisici;
  • esclusione di farmaci o fattori scatenanti la RLS (come al di fuori di tale condizione fisiologica);
  • integrazione con ferro e folati;
  • trattamento di una eventuale OSAS, essendo spesso le due condizioni comorbide.10

Se le strategie sopra indicate non risultano sufficienti, tra i trattamenti farmacologici sono da considerarsi più sicuri quelli basati su clonazepam, gabapentin e carbi/dopa senza benserazide come riportato nella Tab.3. Non ci sono sufficienti dati per l’uso di dopaminoagonisti in gravidanza, che sono comunemente impiegati per la RLS al di fuori di questo periodo.

Insonnia e gravidanza

L’insonnia è caratterizzata da difficoltà a iniziare, mantenere il sonno o da risveglio precoce con conseguenze nelle performance diurne. Non è necessariamente associata ad una riduzione del tempo totale di sonno, quanto piuttosto alla alterazione della sua architettura.

Durante la gravidanza si assiste ad una progressiva alterazione del profilo del sonno.

La frammentazione del sonno è un evento comune in gravidanza dovuta a diversi fattori fisici quali, il discomfort muscolo-scheletrico, la nicturia, il reflusso gastro-esofageo, le contrazioni uterine e il movimento fetale nonché a fattori psicologici per la comparsa di disturbi dell’umore.11 In particolare si verifica un aumento di insonnia intermedia con frequenti risvegli legati anche alla comparsa di disturbi respiratori e di RLS; tali disturbi aumentano ancora di più nel terzo trimestre con ulteriore impatto sul mantenimento del sonno; l’insonnia peggiora nel post-partum,12-15 nonostante la risoluzione degli eventi ipopnoici/apnoici notturni e del disturbo del movimento sonno-relato, in quanto la caduta ormonale e l’aumento della prolattina determinano un incremento della veglia infra-sonno, dovuto anche alle modificate esigenze di vita; in questo periodo, in donne particolarmente vulnerabili e predisposte, lo scarso riposo notturno può fare da innesco per problematiche di tipo psichico; l’insonnia in gravidanza aumenta infatti notevolmente il rischio di depressione post-partum con gravi conseguenze per la donna e per il nascituro16; nelle primipare in particolare gioca un ruolo impor- tante anche la componente psicologica con sviluppo di ansia e stress legate al nuovo stile di vita ed alle problematiche annesse alla gravidanza stessa; d’altra parte, donne con alterazioni dell’asse timico pre-esistenti, hanno maggiori probabilità di sviluppare disturbi del sonno in gravidanza.13

Anche in presenza di insonnia, c’è maggiore rischio di andare incontro a problematiche cardiovascolari e metaboliche. La terapia dell’insonnia in generale ed in misura ancora maggiore in gravidanza consiste, per prima cosa, nell’osservare le norme di igiene del sonno, una serie di regole che contribuiscono a migliorare il profilo del sonno; un metodo innovativo e non invasivo per il trattamento dell’insonnia è la CBT atta a promuovere rilassamento mediante correzione di alterati stili di vita e a modificare errate convinzioni del paziente allo scopo di trasformarlo in un buon dormitore.

La correzione di disturbi specifici sottostanti quali OSAS e RLS possono risolvere alcune insonnie. Questi approcci terapeutici sono molto utili in gravidanza dove anche farmaci non noti per avere effetti malformativi sono (Tab. 4) non scevri da complicanze. 

Conclusioni

Il sonno svolge un ruolo essenziale durante la gravidanza, in relazione al fatto che una sua alterazione può presentare un impatto negativo sulla salute materna e fetale.

Nonostante   le   ben   documentate complicanze conseguenti alla presenza dei disturbi del sonno in particolare OSAS, RLS e insonnia durante la gravidanza come sopra indicato, a tutt’oggi le alterazioni del sonno in questa particolare condizione, non vengono adeguatamente prese in considerazione e non entrano a far parte sistematicamente del management di tale condizione. Di qui l’importanza di promuovere screening adeguati volti alla individuazione precoce dei principali disturbi del sonno, in particolare OSAS, RLS ed insonnia per le importanti ricadute sull’outcome della gravidanza stessa e del puerperio.

 

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