Laura Pierdicca1, Daniele Sconocchini2
1Responsabile Divisione Rapporti con SSN e Formazione Post Laurea Area Medica
2Responsabile Ufficio Post Laurea Area Medica
Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università Politecnica delle Marche
Il contesto normativo europeo e nazionale, come anche gli accordi locali, hanno più volte nel corso degli anni interessato la materia della formazione medico specialistica. L’obiettivo dell’articolo è quello di analizzare tale percorso, partendo dall’osservanza delle Direttive Comunitarie fino alle recenti evoluzioni normative in materia di incarichi concessi ai medici in formazione soprattutto in correlazione allo stato di emergenza pandemica.
Il contesto normativo europeo e nazionale, come anche gli accordi locali, hanno più volte nel corso degli anni interessato la materia della formazione medico specialistica. L’intento del legislatore è sempre stato non solo quello di regolamentare il percorso formativo per il raggiungimento del titolo ma anche di conciliare e coordinare la preparazione teorica con l’esperienza “sul campo” dei futuri specialisti garantendo agli stessi un adeguato contesto assistenziale in cui formarsi.
L’obiettivo dell’articolo è quello di porre attenzione all’evoluzione del rapporto dello specializzando, che è già a tutti gli effetti abilitato allo svolgimento della professione di medico-chirurgo, con la formazione specialistica partendo dal Decreto Legislativo 8 agosto 1991, n. 257 che, seppur in ritardo di qualche anno, ha modificato radicalmente l’assetto delle scuole di specializzazione in osservanza della Direttiva comunitaria n. 82/76/CEE. Il Decreto ha introdotto per la prima volta il concetto della formazione a tempo pieno con profilo orario pari a quello del personale medico del Servizio Sanitario Nazionale ed ha previsto la corresponsione agli specializzandi di una borsa di studio annuale. Il legislatore ha, in ogni caso, precisato che l’ammissione e la frequenza alla Scuola non determinato la costituzione di alcun rapporto di impiego.
Con l’entrata in vigore del Decreto Legislativo 17 agosto 1999, n.368, attuativo anche questa volta di una Direttiva comunitaria (93/16/CEE), è stato abrogato il Decreto Legislativo n.257/1991 e, seppur mantenendo il concetto di una formazione a tempo pieno e retribuita, sono state introdotte alcune novità. La più importante dal punto di vista dello status di specializzando è senza dubbio quella introdotta dall’articolo 37 che prevede che “all’atto dell’iscrizione alle scuole universitarie di specializzazione in medicina e chirurgia, il medico stipula uno specifico contratto annuale di formazione specialistica”. È importante sottolineare come nel testo originale del decreto si parlasse di “contratto annuale di formazione‐lavoro” mentre l’inciso “formazione specialistica” è il risultato della modifica operata dalla Legge n. 266 del 23 dicembre 2005.
Con il Decreto Legislativo 368/1999 è stato superato il concetto di borsa di studio prevedendo, per tutta la durata del corso, un trattamento economico annuo onnicomprensivo, determinato annualmente con D.P.C.M., costituito da una parte fissa, uguale per tutte le specializzazioni e per tutta la durata del corso, e da una parte variabile.
In entrambe le disposizioni normative, il legislatore ha affermato l’incompatibilità dell’attività formativa dello specializzando con altre attività lavorative, di qualsiasi tipo e durata. Non solo per la durata della formazione a tempo pieno è inibito l’esercizio di attività libero-professionali esterne alle strutture assistenziali in cui si effettua la specializzazione, ma anche ogni tipo di rapporto anche convenzionale o precario con il Servizio sanitario nazionale o enti e istituzioni pubbliche e private. È stata pertanto assicurata dal legislatore esclusivamente la facoltà di svolgimento dell’attività intramuraria. La violazione delle norme in materia di incompatibilità è causa di risoluzione del contratto di formazione specialistica.
Un’apertura in merito alle attività concesse agli specializzandi al di fuori dell’impegno per la formazione si ha nel 2002 quando la Legge 28 dicembre 2001, n. 448 “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato” all’articolo 19 comma 11 ha permesso ai medici in formazione di sostituire a tempo determinato medici di medicina generale convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale ed essere iscritti negli elenchi della guardia medica notturna e festiva e della guardia medica turistica (anche se solo in caso di carente disponibilità di medici già iscritti nei predetti elenchi).
Arriviamo senza interventi di rilievo all’anno 2019 quando il legislatore, per permettere un più rapido inserimento nel mondo del lavoro degli specializzandi, con la Legge 30 dicembre 2018, n.145 “Bilancio di previsione dello Stato per l’anno finanziario 2019 e bilancio pluriennale per il triennio 2019-2021” ha introdotto un primo elemento di discontinuità rispetto all’assetto normativo precedente. Ai commi 547 e 548 dell’articolo 1 la Legge ha previsto che “I medici in formazione specialistica iscritti all’ultimo anno del relativo corso sono ammessi alle procedure concorsuali per l’accesso alla dirigenza del ruolo sanitario nella specifica disciplina bandita e collocati, all’esito positivo delle medesime procedure, in graduatoria separata” e che “l’eventuale assunzione a tempo indeterminato dei medici […] risultati idonei e utilmente collocati nelle relative graduatorie, è subordinata al conseguimento del titolo di specializzazione e all’esaurimento della graduatoria dei medici già specialisti alla data di scadenza del bando”.
In sintesi, il legislatore ha introdotto la possibilità per gli specializzandi regolarmente iscritti di partecipare alle procedure concorsuali per l’accesso alla dirigenza medica durante il percorso formativo collocandoli in graduatoria separata rispetto agli specialisti; da tale graduatoria le aziende sanitarie possono attingere solo previo esaurimento della graduatoria principale e solo dopo il conseguimento del titolo di specialista. Le varie modifiche al dettato normativo che sono intervenute nei mesi successivi, per ultimo i Decreto Legge 30 dicembre 2019, n. 162, hanno esteso la possibilità agli specializzandi di partecipare ai concorsi già a partire dal terzo anno di formazione.
Il secondo importante passo della virata normativa è caduto nell’aprile dello stesso anno con il Decreto Legge 30 aprile 2019, n.35, recante “Misure emergenziali per il servizio sanitario della Regione Calabria e altre misure urgenti in materia sanitaria”, il cosiddetto Decreto Calabria. Punto cardine del provvedimento è stata l’introduzione all’articolo 1 della Legge 145 dei commi 548-bis e 548-ter i quali prevedono la possibilità che gli specializzandi inseriti nella graduatoria separata per l’accesso alla dirigenza possano essere assunti come dirigenti medici dalle aziende sanitarie, inserite nella rete formativa della scuola di specializzazione, ancor prima del conseguimento del titolo. La norma è intervenuta con l’intento di sanare la carenza di personale del Servizio Sanitario Nazionale ponendo in stretta continuità il periodo formativo con quello lavorativo, principio espresso tramite la conversione, da parte dell’Ente sanitario, del contratto a tempo determinato, in contratto a tempo indeterminato al momento del conseguimento del titolo. Tale contratto a tempo determinato, che prevede orario a tempo parziale in ragione delle esigenze formative, può avere una durata non superiore alla durata residua del corso di formazione specialistica (fatti salvi i periodi di sospensione previsti dalla normativa vigente) e può essere prorogato una sola volta fino al conseguimento del titolo di formazione medica specialistica e comunque per un periodo non superiore a dodici mesi. Il trattamento economico dello specializzando previsto dal contratto di formazione viene sospeso e la corresponsione del trattamento economico, proporzionato alla prestazione lavorativa resa e commisurato alle attività assistenziali svolte, è a carico dell’ente sanitario e determinato sulla base di quanto disposto dal CCNL per la dirigenza medica e sanitaria. Qualora il trattamento sia inferiore a quello già previsto dal contratto di formazione specialistica, lo stesso deve essere rideterminato dall’ente in misura pari a quest’ultimo.
Il decreto ha previsto inoltre che le mansioni assistenziali a cui il medico in formazione è chiamato ad adempiere nell’ambito del contratto sottoscritto debbano essere coerenti con l’autonomia e le competenze raggiunte in sede di formazione specialistica. Ed è proprio in ragione della necessità di coordinare la formazione specialistica con l’attività lavorativa che il decreto prevede che le Regioni e gli Atenei stipulino accordi quadro per definire le modalità di rapporto tra le due attività.
Nella gestione della pandemia COVID-19 il legislatore, sempre al fine di far fronte allo stato di emergenza che il sistema sanitario nazionale è stato chiamato ad affrontare, ha poi previsto ulteriori forme di reclutamento che gli enti sanitari hanno utilizzato per assumere specializzandi con l’obiettivo di far fronte alle esigenze straordinarie ed urgenti derivanti dalla diffusione del virus e garantire i livelli essenziali di assistenza. Attraverso il Decreto Legislativo 9 marzo 2020, n. 14 e il Decreto Legislativo 17 Marzo 2020, n. 18 “Disposizioni urgenti per il potenziamento del Servizio sanitario nazionale in relazione all’emergenza COVID-19” nonché il Decreto Legge 24 Aprile 2020, n.27 noto come Decreto Cura Italia sono state previste le misure straordinarie per il conferimento di incarichi e l’assunzione di medici specializzandi che di seguito si sintetizzano.
Viene introdotta la possibilità di attribuire agli specializzandi, iscritti all’ultimo o penultimo anno di corso, incarichi di lavoro autonomo, anche di collaborazione coordinata e continuativa. I medici specializzandi così reclutati restano iscritti alla scuola di specializzazione e continuano a percepire il trattamento economico previsto dal contratto di formazione medico specialistica, integrato da parte dell’Ente sanitario dagli emolumenti corrisposti per l’attività lavorativa svolta. Il periodo di attività, svolto dai medici specializzandi esclusivamente durante lo stato di emergenza, è riconosciuto ai fini del ciclo di studi che conduce al conseguimento del diploma di specializzazione. Le università, ferma restando la durata legale del corso, sono tenute ad assicurare il recupero delle attività formative, teoriche e assistenziali, necessarie al raggiungimento degli obiettivi formativi previsti.
Nella norma è altresì mantenuta la possibilità di stipula di contratto di lavoro a tempo determinato con orario a tempo parziale in ragione delle esigenze formative, ai sensi di quanto disposto dall’articolo 1, comma 548-bis, della legge 30 dicembre 2018, n. 145 (Decreto Calabria). La norma difatti prevede che nel periodo emergenziale gli enti e le aziende del Servizio Sanitario Nazionale possano assumere specializzandi utilmente collocati nelle graduatorie separate delle procedure concorsuali per l’accesso alla dirigenza del ruolo sanitario, ai sensi della sopracitata legge 145 del 2018, anche in assenza dell’accordo quadro da stipularsi tra Università e Regione. Le assunzioni devono avvenire nell’ambito delle strutture accreditate della rete formativa e l’attività svolta dallo specializzando nell’ambito del contratto di lavoro sottoscritto deve essere coerente con il progetto formativo deliberato dal consiglio della scuola di specializzazione. Lo specializzando non ha diritto, per il periodo di sottoscrizione del contratto, al cumulo dei due trattamenti economici (contratto di formazione specialistica e contratto di lavoro). Il trattamento economico attribuito dall’azienda o ente del Servizio Sanitario Nazionale, con oneri a proprio esclusivo carico, se inferiore a quello previsto dal contratto di formazione specialistica, deve essere rideterminato in misura pari a quest’ultimo.
In sede di conversione in legge (Legge del 24 aprile 2020, n. 27) viene introdotta una ulteriore forma di incarico individuale a tempo determinato. Il fine del legislatore rimane quello di garantire l’erogazione delle prestazioni di assistenza sanitaria in ragione delle esigenze straordinarie ed urgenti derivanti dalla diffusione del COVID-19. Le aziende e gli enti del Servizio Sanitario Nazionale, verificata l’impossibilità di utilizzare personale già in servizio nonché di ricorrere agli idonei collocati in graduatorie concorsuali in vigore, possono, durante la vigenza dello stato di emergenza conferire incarichi individuali a tempo determinato, previo avviso pubblico, ai medici specializzandi iscritti regolarmente all’ultimo e al penultimo anno di corso della scuola di specializzazione. Tali incarichi sono limitati alla durata di sei mesi, la proroga oltre i sei mesi è possibile in ragione del perdurare dello stato di emergenza, esclusivamente previa definizione dell’accordo di cui all’articolo 1, comma 548-bis, della legge 30 dicembre 2018, n. 145. Al pari di quanto previsto per gli incarichi di lavoro autonomo, i medici specializzandi restano iscritti alla scuola di specializzazione e continuano a percepire il trattamento economico previsto dal contratto di formazione medico specialistica, integrato dagli emolumenti corrisposti per l’attività lavorativa svolta. In merito al riconoscimento delle attività formative permane quanto già stabilito per le altre forme di incarico, il periodo di attività è riconosciuto ai fini del ciclo di studi, la durata legale del corso rimane invariata e le università assicurano il recupero delle attività formative, teoriche e assistenziali, necessarie al raggiungimento degli obiettivi formativi previsti.
Infine la norma prevede che, nel perdurare dell’emergenza epidemiologica, i medici in formazione specialistica iscritti a qualsiasi anno di corso, possano assumere incarichi provvisori o di sostituzione dei medici di medicina generale convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale ed essere iscritti negli elenchi della guardia medica e della guardia medica turistica ed altresì possano assumere incarichi provvisori o di sostituzione dei pediatri di libera scelta convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale. Sulla base della normativa vigente, allo specializzando era già consentito svolgere le attività di cui sopra seppur al di fuori dell’orario dedicato alla formazione. La Legge del 24 aprile 2020, n.27 introduce il principio, al pari delle altre tipologie, per cui tale incarico possa essere assunto nell’ambito della frequenza alla Scuola di Specializzazione e pertanto il periodo di attività svolto relativamente a tale incarico, esclusivamente durante lo stato di emergenza, è riconosciuto ai fini del ciclo di studi che conduce al conseguimento del diploma di specializzazione.
Anche la recente Legge 18 dicembre 2020, n. 176 ha disposto la compatibilità della formazione con le attività svolte presso le Unità speciali di continuità assistenziale permettendo agli specializzandi lo svolgimento dell’attività presso le c.d. U.S.C.A. di cui all’articolo 4-bis del decreto-legge 17 marzo 2020, n. 18, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 aprile 2020, n. 27. Fino a tale intervento normativo non era permesso ai medici iscritti alle Scuole di specializzazione di far parte delle U.S.C.A. che, in questo periodo emergenziale, hanno il ruolo, fondamentale, di garantire la continuità assistenziali ai pazienti che non necessitano di essere ospedalizzati.
Per ultimo la Legge 30 dicembre 2020, n. 178 (Legge di Bilancio) ha coinvolto i medici specializzandi, i quali, a partire dal primo anno di corso, sono chiamati a concorrere allo svolgimento dell’attività di profilassi vaccinale per la popolazione. La partecipazione dei medici in formazione specialistica all’attività di somministrazione dei vaccini contro il SARS-CoV-2 configura a tutti gli effetti attività formativa professionalizzante nell’ambito del corso di specializzazione frequentato.
Al netto di quanto esposto fin ora, se il decreto Calabria aveva già posto basi per uno stretto collegamento tra la formazione specialistica e l’inserimento dei medici in formazione nel Servizio Sanitario, oggi siamo di fronte ad un quadro normativo che risulta sapersi adattare con estremo dinamismo alle strette esigenze correlate alla situazione di eccezionale emergenza pandemica.
Polo Eustachio Facoltà di Medicina – UNIVPM
Cortile Facoltà di Medicina – UNIVPM