Le Linee Guida a supporto dell’assistenza: aspetti teorici e legislativi

Mara Marchetti, Alice Lanari, Denada Shkoza e Maurizio Mercuri

 

Università Politecnica delle Marche

Sono numerose le variabili con le quali i professionisti si confrontano e di cui devono tener conto nel prendere decisioni assistenziali, che devono essere volte al bene della persona assistita. Essere in grado di applicare i risultati più aggiornati e validi della ricerca scientifica ed accordarli ai valori delle persone assistite, significa applicare le buone pratiche assistenziali. Esistono principi alla base dell’agire professionale, dove le prese di decisione sono prese in applicazione dei protocolli Evidence Based. Tali principi sono stati soggetti all’evoluzione teorica e normativa.

Lo specifico professionale dell’infermiere di questo periodo storico, si trova ad affrontare quotidianamente un contesto complesso, in cui fattori individuali, socio-economici, psicologici e organizzativi si incrociano e si influenzano. Sono infatti numerose le variabili con le quali i professionisti si confrontano e di cui devono tener conto nel prendere decisioni assistenziali, che devono essere volte al bene della persona assistita. Essere in grado di applicare i risultati più aggiornati e validi della ricerca scientifica ed accordarli ai valori delle persone assistite, significa applicare le buone pratiche assistenziali. (A. Dante, 2018). La nuova concezione di Decision Making è oggi alla base di ogni professione sanitaria, compresa la disciplina infermieristica. Applicare il paradigma dell’EBN per la presa in carico olistica della persona, è fondamentale anche dal punto di vista deontologico e della normativa professionale. L’infermiere, considerato il tempo dedicato all’assistenza, è uno degli attori principali dell’erogazione di cure di qualità.

Come scrive Nicola Trevisan (2018, Procedure Infermieristiche), riportando da Institute of Medicine, 2001, alla base del nostro agire professionale devono coesistere:

• Sicurezza: evitare che gli assistiti riportino danni dalle cure intese per aiutarli
• Efficacia: fornire servizi basati sulle conoscenze scientifiche a tutti coloro che possono beneficiarne e astenersi dal fornirli a coloro che non ne trarrebbero beneficio
• Centralità della persona: fornire cure rispettose e in grado di rispondere alle preferenze, ai bisogni e ai valori del singolo utente e assicurarsi che i suoi valori orientino le decisioni cliniche
• Tempestività: ridurre le attese e i ritardi potenzialmente dannosi, sia per chi riceve, sia per chi presta le cure
• Efficienza: evitare sprechi, in particolare di attrezzature, materiali, idee ed energie
• Equità: assicurare una qualità delle cure indipendente dalle caratteristiche personali dell’assistito, come genere, etnia, provenienza geografica e condizione socio-economica.

Al fine di garantire un continuo miglioramento della qualità dell’assistenza, questi indicatori devono essere utilizzati per la valutazione dei risultati in termini di salute (concordati a livello internazionale e riferiti all’intera popolazione). Il Piano Sanitario Nazionale raccomanda programmi di miglioramento relativamente a questo argomento. Ogni persona assistita deve ricevere la prestazione che produce il miglior risultato di salute possibile, in base alle conoscenze disponibili, che comporta il minor rischio di danni, con il minor consumo di risorse e la massima soddisfazione.

L’introduzione del sistema di accreditamento ha portato le aziende sanitarie a competere per il perseguimento della miglior qualità di servizi offerti e a investire risorse in questa direzione.

L’accreditamento, per le strutture sanitarie che vogliono erogare prestazioni per il Sistema Sanitario Nazionale è una condizione obbligatoria, introdotto per la prima volta con il D.Lgs n. 502/’92.

La certificazione, invece, è un processo integrativo di miglioramento su base volontaria, che mira a innalzare il livello degli standard organizzativi o di attività professionali.

Le certificazioni più richieste dalle aziende sanitarie sono quelle rilasciate da ISO (International Organization for Standardization) e da JCI (Joint Commission International).

Sicurezza della persona (Patient safety) e rischio clinico sono due termini comuni all’interno delle strategie medianti le quali le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei servizi e del raggiungimento/mantenimento di elevati standard assistenziali.

Esiste la possibilità che un assistito sia vittima di un evento avverso (danno o disagio imputabile alle cure prestate durante il periodo di degenza), che potrebbe essere causa di prolungamento della degenza, di un peggioramento delle condizioni cliniche o di morte. La gestione efficace del rischio clinico passa attraverso la comprensione del problema, partendo dall’identificazione dei fattori che lo hanno reso possibile.

La stima del rischio è oggetto di studio del Risk Management, che consiste in un insieme di metodi, azioni e strumenti mediante la quale si misura o si stima il rischio al fine di migliorare la qualità e la sicurezza delle prestazioni sanitarie.

Strumenti operativi in sanità
In Italia, l’elaborazione di Linee Guida (LG) e di altri strumenti di indirizzo, finalizzati al miglioramento della qualità dell’assistenza, avviene all’interno del Programma Nazionale per le Linee Guida (PNLG), previsto dal PSN 1998-2000 e dal D.Lgs 229/’99. Linee guida, percorsi assistenziali (P.A.), raccomandazioni, protocolli e procedure sono strumenti di governo clinico necessari per definire gli standard assistenziali e verificare l’appropriatezza dell’assistenza erogata.

Il ruolo fondamentale delle LG nel SNLG è descritto dal Centro Nazionale per l’Eccellenza Clinica, la Qualità e la Sicurezza delle Cure (CNEC) dell’Istituto Superiore di Sanità, nell’aumentare la possibilità di fornire ai cittadini assistenza e cure socio-sanitarie migliori.

Alla base dello sviluppo di questo sistema ci sono le seguenti prospettive e sfide:

• Affrontare l’eccesso di prestazioni inappropriate e mancato utilizzo di interventi efficaci
• Produrre LG affidabili per superare le attuali criticità (bassa qualità metodologica, sovrapposizioni su stesso argomento, sponsorizzazioni)
• Necessità di stimolare il passaggio da LG Disease oriented a Patient oriented, in grado di rispondere e affrontare anche le comorbilità e la complessità.

È essenziale che siano prodotte seguendo una metodologia rigorosa e trasparente, come quella messa a punto dalla rete internazionale GRADE Working Group (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).

Le LINEE GUIDA sono strumenti che filtrano i risultati della ricerca e offrono ai professionisti sanitari una sintesi della letteratura originale già interpretata, valutata criticamente e integrata con valutazioni cliniche e applicative. (Fig. 1).

La definizione, ampiamente riconosciuta, dell’American Institute of Medicine (USA) le descrive come: “Documenti sviluppati in modo sistematico per assistere i clinici e i pazienti nel decidere quali siano le modalità più appropriate in specifiche situazioni cliniche. Includono raccomandazioni per ottimizzare la cura del paziente, derivanti da una revisione sistematica delle evidenze e dalla valutazione dei benefici e danni di opzioni assistenziali alternative”.

Sono pertanto uno strumento di supporto decisionale finalizzato a consentire che, fra opzioni alternative, sia adottata quella che offre un miglior bilancio tra benefici ed effetti indesiderati, tenendo conto della esplicita e sistematica valutazione delle prove disponibili, commisurandola alle circostanze peculiari del caso concreto e, quando possibile, condividendola con l’assistito e/o il careviger, e la famiglia.

Conoscere e adottare le raccomandazioni cliniche contenute nelle migliori LG, rappresenta un obiettivo etico e non solo del singolo professionista, ma dei sistemi sanitari nel loro complesso, per massimizzare la probabilità di esiti di salute e favorevoli a promuovere la sicurezza, l’equità, l’appropriatezza e la qualità delle cure.

Le LG sono nate per raggruppare conoscenze scientifiche in un formato facilmente fruibile e applicabile ai singoli casi clinici.

Trovano spazio anche a livello strategico, come strumento di controllo per bilanciare la domanda di assistenza e la disponibilità di risorse.

Sono redatte da società scientifiche, associazioni professionali e istituzioni sanitarie. In Italia, è stato attivato il Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG), come strumento di governo clinico e organizzativo del SSN.

Le LG sono composte da due parti:

1. Una revisione sistematica delle evidenze di ricerca, guidata da quesiti clinici su un determinato problema di salute per dedurre la forza dell’evidenza sulla quale basare le raccomandazioni
2. Un set di raccomandazioni, affermazioni sulle decisioni da prendere o non prendere, in specifiche circostanze, basate sulle evidenze e sul giudizio rispetto a benefici o danni di opzione di cura alternative.

Le LG devono possedere i seguenti requisiti:

• Sviluppate da un panel multidisciplinare in modo che tutti i punti di vista, quello dei professionisti sanitari, dei decisori, dei ricercatori, dei bioeticisti, degli economisti sanitari e dei pazienti siano rappresentati
• Considerare i sottogruppi di pazienti e le loro preferenze
• Basarsi sulle migliori prove disponibili, effettuando una revisione sistematica di tutta la letteratura disponibile sull’argomento in oggetto e valutando in modo rigoroso la qualità delle prove individuate
• Contenere chiare spiegazioni delle relazioni tra opzioni alternative di cura e tra diversi outcomes
• Processo trasparente nell’esplicitare chiaramente i criteri utilizzati per graduare il livello di qualità delle prove e la forza delle raccomandazioni e nella dichiarazione di eventuali conflitti di interesse da parte degli esperti metodologici e di contenuto.

Fasi di produzione e sviluppo delle Linee Guida

Come evidenziato dal Grafico 1, le fasi del processo di produzione di una linea guida, devo rispettare i seguenti passaggi:

1. Definizione del quesito clinico
2. Individuazione di tutti gli outcomes
3. Ricerca delle prove di efficacia per singolo outcome (esito), oggetto di valutazione
4. Sintesi delle evidenze per singolo outcome ritenuto «critico» o «importante»
5. Valutazione della qualità delle prove per ciascun outcome
6. Valutazione economica
7. Formulazione delle raccomandazioni attraverso l’applicazione del GRADE EtD framework (Evidence-to-Decision), che avviene attraverso la valutazione critica delle evidenze sintetizzate e le conclusioni sulla forza e sulla direzione delle raccomandazioni.

Il metodo GRADE
Il metodo GRADE si caratterizza per un percorso esplicito a più fasi che devono essere rigorosamente seguite rispettando la sequenzialità descritta. Il metodo propone una valutazione della qualità delle prove più ampia e articolata di quella proposta da tutti gli altri sistemi di Grading e rappresenta lo standard metodologico di riferimento per la produzione di linee guida adottato sempre più diffusamente a livello internazionale. Le principali caratteristiche del metodo consistono nel passaggio da una valutazione “Studio Specifica” a una valutazione “Outcome Specifica” per giudicare la qualità delle prove, cui concorre non solo la tipologia dello studio, ma numerose altre variabili che nei metodi precedenti erano considerate in modo implicito e/o incompleto.

Dove reperire le Linee Guida

• Il PNLG offre la possibilità di consultare online tutte le LG italiane, utilizzando il database al link: http://www.snlg-iss.it/PNLG/
• SNLG – Sistema Nazionale Linee Guida, in corso di aggiornamento da parte del Ministero, in base alla Legge 24 di riordino del 2017. Linee Guida nazionali e regionali a cura dell’Istituto Superiore di Sanità.
• Ai fini della stessa L. 24/2017, le Linee Guida internazionali non sono assimilabili alle LG SNLG, in quanto non elaborate dai soggetti ex art- 5 comma 1. Potrebbero anche contenere raccomandazioni e consigli clinici non direttamente applicabili al contesto sanitario italiano e/o non compatibili con le disposizioni di legge, i regolamenti degli ordini professionali o i provvedimenti delle agenzie regolatorie italiane.
• Buone pratiche clinico-assistenziali: sono riportate le buone pratiche identificate dal Centro Nazionale per l’Eccellenza Clinica, la Qualità e la Sicurezza delle Cure (CNEC) dell’Istituto Superiore di Sanità attraverso un processo di ricognizione della letteratura e delle best practice, riconosciute con meccanismi di consenso fra esperti, a livello nazionale e internazionale.
• La pubblicazione delle buone pratiche offre un supporto scientifico ai professionisti sanitari su argomenti e questioni non coperte dalle LG presenti nel SNLG, come previsto dalla L. 24/2017.
• CDC – Center for Disease Control and Prevention: informazioni e linee guida su prevenzione e sicurezza.
• NICE – National Institute for Clinical Excellence: a cura del NIH (UK), mette a disposizione numerose linee guida ricercabili per keyword o per aree.
• RNAO – Registered Nurses’ Association of Ontario: Nursing Best Practice Guidelines. Ci sono varie “best practice” oltre a strumenti e risorse educative per supportare l’implementazione con la finalità di trasformare l’infermieristica attraverso la conoscenza.
• GIN – Guidelines International Network. Rete internazionale di Linee Guida.
• SIGN – Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
• GIMBE (https://www.gimbe.org/), ha lo scopo di favorire la diffusione e l’applicazione delle migliori evidenze scientifiche con attività indipendenti di ricerca, formazione e informazione scientifica, al fine di migliorare la salute delle persone e di contribuire alla sostenibilità di un servizio sanitario pubblico, equo e universalistico.

Sul sito della fondazione del Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze, che è una fondazione senza fini di lucro, nella parte dedicata alle Best Practice, possiamo trovare traduzioni dalle rigorose e indipendenti linee guida del National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE), una sintesi delle raccomandazioni cliniche, corredate dei livelli di evidenza, relative a prevenzione, diagnosi, terapia, riabilitazione di patologie e condizioni di notevole rilevanza clinica e/o ad elevato impatto epidemiologico.

Lo strumento AGREE
Le Linee Guida costituiscono uno strumento di governo clinico per definire standard assistenziali con cui valutare le performance di professionisti e organizzazioni sanitarie; tuttavia, considerato che i benefici potenziali delle linee guida sono proporzionali alla loro qualità, è indispensabile disporre di uno strumento di valutazione standardizzato. Con questo obiettivo nel 2001 nasce lo strumento AGREE (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation), divenuto negli anni il riferimento internazionale per valutare la qualità delle linee guida. Nel 2010 l’AGREE Next Step Consortium ha pubblicato AGREE II, la nuova versione dello strumento e nel 2016, sulla base di AGREE II è stata sviluppata l’AGREE Reporting Checklist, finalizzata a migliorare il reporting delle linee guida. La Checklist valuta la qualità delle linee guida, definita come “la ragionevole probabilità che le potenziali distorsioni nella produzione delle LG siano state adeguatamente gestite e che le raccomandazioni prodotte siano valide e applicabili in pratica”.

Sempre sul sito di GIMBE, nella sezione pubblicazioni, e traduzioni ufficiali, possiamo trovare tutti gli strumenti del critical appraisal, per poter valutare correttamente, oltre alle linee guida, anche altre tipologie di pubblicazioni. Sul sito del Centro Studi EBN di Bologna, vengono messe a disposizione degli operatori sanitari molte revisioni, critical appraisal topic (CAT), traduzioni di pubblicazioni e di LG internazionali (RNAO – Canada; Joanna Briggs Institute – Australia; AHRQ – USA e altro).    (http://www.evidencebasednursing.it/)

ASPETTI LEGISLATIVI e NORMATIVI
Gli anni ’90 hanno condotto la professione infermieristica verso una completa ricollocazione formale nel mondo delle professioni, soprattutto per quanto attiene alla tematica delle attribuzioni riconosciute dall’ordinamento. Il DL n. 502/’92, ha ridisegnato i profili delle professioni sanitarie, tra cui quella dell’infermiere.

Il DM n. 739/’94 (profilo professionale dell’infermiere) rappresenta una pietra miliare nel processo di professionalizzazione dell’infermiere, afferma che “[…] è responsabile dell’assistenza generale infermieristica”. All’Art. 1 – comma 3, l’infermiere viene riconosciuto quale garante della corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche, funzione che sottolinea l’importanza della cooperazione tra la professione infermieristica e quella medica, evidenziando ancora una volta il ruolo dell’infermiere all’interno dell’équipe multidisciplinare.

Caposaldo del percorso infermieristico verso la responsabilità, è rappresentato dalla L. n. 42/’99, che ha abrogato il DPR n. 225/’74 (mansionario dell’Infermiere). Scompare il suffisso di ausiliarietà, e vengono citati tre atti guida che orientano la professione infermieristica: il profilo professionale dell’infermiere, il codice deontologico e la formazione di base con le conoscenze e competenze acquisite durante il corso di laurea.

Particolare attenzione è necessario porre al DL 13 settembre 2012, n. 158 (Decreto BALDUZZI), convertito in Legge n. 189/2012, che in materia di responsabilità professionale e rischio clinico, all’art. 3 recita: “Se ci si è attenuti alle linee guida si risponderà dei danni solo in caso di dolo o colpa grave.”

Il DM del 2 aprile 2015, n. 70 (Decreto Lorenzin), reca il Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera. Definisce i LEA e i criteri delle LG. Definisce i criteri di accreditamento delle strutture.

La Legge 8 marzo 2017, n. 24, (Legge Gelli-Bianco), “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie” all’Art. 5 (Buone pratiche clinico-assistenziali e raccomandazioni previste dalle linee guida) recita:

“Gli esercenti le professioni sanitarie, nell’esecuzione delle prestazioni sanitarie con finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche, palliative, riabilitative e di medicina legale, si attengono, salve le specificità del caso concreto, alle raccomandazioni previste dalle linee guida pubblicate ai sensi del comma 3 ed elaborate da enti e istituzioni pubblici e privati nonché dalle società scientifiche e dalle associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie iscritte in apposito elenco istituito e regolamentato con decreto del Ministro della salute, da emanare entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, e da aggiornare con cadenza biennale. In mancanza delle suddette raccomandazioni, gli esercenti le professioni sanitarie si attengono alle buone pratiche clinico-assistenziali.”

L’art. 5 introduce quanto concerne il SNLG, come già definito, le linee guida, i protocolli, le raccomandazioni, o le buone pratiche, rappresentano le modalità tecniche, diagnostiche, esecutive, cioè le prassi condivise dalla comunità scientifica per il trattamento di uno stato patologico. Configurano il parametro di riferimento al quale deve essere comparato l’operato del professionista sanitario.

È dunque irrinunciabile che l’infermiere di oggi, nel suo agire professionale, acquisisca le capacità per operare applicando correttamente l’approccio Evidence Based, al fine di agire in sicurezza e secondo il principio delle buone pratiche clinico-assistenziali.

Questo articolo unitamente al successivo art. 6, modifica l’impostazione data dal decreto Balduzzi all’esercizio professionale e alla esenzione parziale dalla responsabilità professionale. Ci disegna un ampio sistema, precedentemente non contemplato.

La Legge 24/2017 valida l’assunto che la pratica a rischio zero in medicina non esiste. Sul versante della responsabilità penale, il riferimento alle pertinenti e adeguate LG acquisisce una valenza di protezione del professionista, oltre che della persona assistita.

Art. 6: […] introduce nel codice penale il nuovo art. 590-sexies, che disciplina la responsabilità colposa per morte o per lesioni personali in ambito sanitario: se i fatti di cui agli artt. 589 (omicidio colposo) e 590 del Codice Penale (lesioni personali colpose), sono commessi nell’esercizio della professione sanitaria, si applicano le pene previste solo in caso di condotta negligente o imprudente. Se l’evento si verifica a causa di imperizia, la punibilità è esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle LG.

La Legge 24/2017 ha anche permesso di dare nuovo slancio all’attività delle società scientifiche di natura infermieristica, allo scopo di formulare nuovi standard di assistenza e dimostrare il reale peso della professione infermieristica nel panorama salute. (Fig. 2).

Per una analisi più approfondita si rimanda al commentario della L. 24/2017, ad opera di L. Benci e D. Rodriguez (pp. 63 – 96) disponibile su:

https://www.quotidianosanita.it/allegati/allegato4321806.pdf

ASPETTI DEONTOLOGICI
Il codice deontologico delle Professioni Infermieristiche 2019, al capo II si sofferma sull’esplicitazione e sulla descrizione dei fenomeni di cui l’infermiere è responsabile, sul loro stretto legame con la disciplina infermieristica, e su come questa responsabilità si manifesti nella cura della salute e nell’esercizio del ruolo. La responsabilità assistenziale si ravviva quando si sperimenta con la conoscenza. L’impianto etico e valoriale dell’esercizio professionale si fonda sui concetti di ricerca e sperimentazione e sulla formazione e l’aggiornamento. (Fig. 3).

ART. 9 – RICERCA SCIENTIFICA E SPERIMENTAZIONE. L’Infermiere riconosce il valore della ricerca scientifica e della sperimentazione. Elabora, svolge e partecipa a percorsi di ricerca in ambito clinico assistenziale, organizzativo e formativo, rendendone disponibili i risultati. L’articolo individua i 3 ruoli che l’infermiere assume nell’ambito della ricerca, sottolineando l’importanza della stessa e invitando gli infermieri a contribuire.

ART. 10 – CONOSCENZA, FORMAZIONE E AGGIORNAMENTO. L’Infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate dalla comunità scientifica e aggiorna le competenze attraverso lo studio e la ricerca, il pensiero critico, la riflessione fondata sull’esperienza e le buone pratiche, al fine di garantire la qualità e la sicurezza delle attività. Pianifica, svolge e partecipa ad attività di formazione e adempie agli obblighi derivanti dal programma di Educazione Continua in Medicina. Questo articolo sancisce l’importanza di agire secondo prove di efficacia e conoscenze validate. Bisogna agire secondo l’Evidence Based Practice, mettendo in pratica il pensiero critico.

Art. 11 – SUPERVISIONE E SICUREZZA. L’Infermiere si forma e chiede supervisione, laddove vi siano attività nuove o sulle quali si abbia limitata casistica e comunque ogni qualvolta ne ravvisi la necessità. Tra gli articoli che fanno riferimento al capo VI, asse portante del documento, dedicato all’organizzazione, affronta una serie di tematiche fondamentali, tra cui il governo clinico.

ART. 37 – LINEE GUIDA E BUONE PRATICHE ASSISTENZIALI. L’Infermiere, in ragione del suo elevato livello di responsabilità professionale, si attiene alle pertinenti linee guida e buone pratiche clinico assistenziali e vigila sulla loro corretta applicazione, promuovendone il continuo aggiornamento. L’articolo recepisce a pieno titolo le evoluzioni scientifiche in termini di buona pratica clinica e giuridiche, quanto alla responsabilità professionale. Negli ultimi anni, la qualità delle LG prodotte da Agenzie governative e da Società scientifiche è progressivamente migliorata in tutte le dimensioni previste da AGREE: obiettivi, coinvolgimento delle parti in causa, rigore metodologico, chiarezza, applicabilità, indipendenza editoriale. L’Istituto Superiore di Sanità pubblica nel proprio sito internet le linee guida e gli aggiornamenti delle stesse indicati dal SNLG, previa verifica della conformità della metodologia adottata a standard definiti e resi pubblici dallo stesso Istituto, nonché della rilevanza delle evidenze scientifiche dichiarate a supporto delle raccomandazioni (art. 5, comma 3, legge n. 24 del 2017).

BIBLIOGRAFIA:

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• Trevisan, N. (2018). La qualità dell’assistenza infermieristica. In P. Badon, M. Canesi, A. Monterosso & F. Pellegatta, (a cura di), Procedure infermieristiche. (pp. 8-16) Casa ed. Ambrosiana
• Brugnolli, A., Saiani, L. & Ambrosi, E. (2021). Metodi e strumenti per un’assistenza basata sulle evidenze. In L. Saiani & A. Brugnolli (a cura di), Trattato di Cure Infermieristiche (3° ed., pp. 290-314). Sorbona Idelson-Gnocchi
• Centro Nazionale per l’Eccellenza Clinica, la Qualità e la Sicurezza delle Cure [CNEC]. (2019). Manuale metodologico per la produzione di linee guida di pratica clinica.ISS.it
• GIMBE https://www.gimbe.org/ ultimo accesso 01/03/2021
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• Decreto legge 13 settembre 2012, n. 158 (Decreto Balduzzi) Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute. (12G0180) convertito in Legge 8 novembre 2012, n.189 https://www.gazzettaufficiale.it/eli/gu/2012/11/10/263/so/201/sg/pdf
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• D’Alessandro, E., (2019). Gli effetti della legge 24/2017 sulla responsabilità professionale degli infermieri. Quesiti clinico assistenziali – anno 10,n. 7, luglio 2019
• FNOPI (2019). Codice Deontologico delle professioni infermieristiche https://www.fnopi.it/aree-tematiche/codice-deontologico/
• FNOPI (2020). Commentario al nuovo codice deontologico delle Professioni Infermieristiche https://www.infermiereonline.org/wp-content/uploads/2020/06/Commentario-1CD-19-maggio-def-pdf
• Lattarulo P., Filippini A. & Arcadi P. (2021) I Codici di Deontologia Infermieristica. In Lattarulo, P. (a cura di), Bioetica e deontologia professionale (2° ed., pp. 96-130) McGraw Hill