Le teorie del nursing centrate sulla cura

Maurizio Mercuri
Corso di Laurea in Infermieristica
Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università Politecnica delle Marche

Nell’orizzonte della medicina della complessità, ogni professionista proporrà interventi in base ai bisogni di salute della persona. Interpretazione teorica, classificazione dei fenomeni, giudizi clinici, diagnostica, interventi sanitari vedranno l’assistito come centrale, soggetto delle cure da parte degli esperti delle malattie (medici, mediante la diagnosi medica), degli esperti delle risposte umane alle malattie (infermieri, mediante la diagnosi infermieristica) e degli esperti nell’ambito della prevenzione, della diagnostica e della riabilitazione (mediante la gestione di processi di ordine preventivo, riabilitativo, diagnostico e tecnico operativi). Le competenze intellettuali degli infermieri vanno ad intervenire sui modelli alterati delle risposte umane alle problematiche di salute di soggetti o gruppi, modelli classificati in scelte, comunicazione, scambi, sensazioni, conoscenze, movimento, percezioni, relazioni, valori.^[1] Nel preambolo del Codice etico dell’ International Council of Nurses rivisitato nel 2012 viene riportato: “Nurses have four fundamental responsibilities: to promote health, to prevent illness, to restore health and to alleviate suffering. The need for nursing is universal“.^[2] Intervenire sui bisogni, sui problemi di salute, sulle risposte umane o sui modelli funzionali diviene per gli infermieri un obbligo professionale per migliorare gli outcome dei propri assistiti. Questo incide enormemente quella loro qualità della vita. Studi condotti nel Nord America hanno mostrato che l’inclusione delle diagnosi infermieristiche tra i dati di assistenza sanitaria, indipendentemente dai sistemi DRG, possono spiegare i risultati nell’assistenza ospedaliera aumentando il potere esplicativo dei sistemi DRG.

Fig. 1 – Bram Van Velde – Composition (1962), olio su tela, 130×162 cm, Collezione Berardo, Lisbona

Infatti, le diagnosi infermieristiche associate ai DRG hanno un potere predittivo più elevato (dal 30% al 146% in più) sui giorni di ricovero, sui costi sanitari e sulla mortalità ospedaliera.^[3]

Un rapido sguardo alle gigantesse dell’Infermieristica sulle quali spalle siamo tutti seduti per osservare l’orizzonte futuro. Sono una bella vetrina di studiose, ne presenterò solo alcune.

Poco da dire di Florence Nightingale (1820-1910): applicando nel Barrack Hospital di Scutari basilari norme di igiene ridusse il tasso di mortalità dei soldati feriti dal 42 al 2%.^[4]

Interessantissimo il filone della relazione, con tre teoriche di rilievo: Ildegard Elizabeth Peplau (1909-1999), Ida Jean Orlando (1826-2007) e Imogine Martine King (1923-2007). Per la Peplau, il Nursing è un significativo processo terapeutico interpersonale e un rapporto umano fra un individuo malato o bisognoso di servizi sanitari ed un’infermiera professionalmente preparata a riconoscere tali bisogni e rispondere con l’aiuto adeguato al paziente. Si deve a lei la Teoria del Nursing Psicodinamico, all’interno della quale è teorizzato il rapporto di scambio attivo tra utente ed operatore. L’assistenza infermieristica è una esperienza condivisa che i professionisti infermieri possono facilitare attraverso osservazione, descrizione, formulazione, interpretazione, validazione ed interventi. I ruoli dinamici dell’infermiere nella evoluzione della relazione (estraneo, risorsa/sostegno, educatore, leader partecipativo, sostituto, consulente, esperto tecnico) determineranno ciò che l’assistito imparerà durante tutto il periodo di presa in carico. quattro le fasi essenziali: orientamento (rappresenta la fase del primo incontro, il riconoscimento reciproco dei ruoli, l’ascolto e la decodifica della domanda portata), identificazione (in questa fase va collocato il lavoro di osservazione e di ascolto che si fa all’inizio di una relazione di aiuto per comprendere la soggettività, i bisogni, ed il tipo di distanza terapeutica tollerabile dalla persona assistita), utilizzazione: tutto lo sviluppo degli interventi e delle relazioni assistenziali. Il processo relazionale si sviluppa attraverso una complessa articolazione di analisi ed interazioni), risoluzione (a fase in cui il rapporto terapeutico si conclude. La malattia viene integrata come esperienza di vita).^[5] L’applicazione delle intuizioni della Peplau sono particolarmente utili in ambito di assistenza infermieristica psichiatrica. La Orlando è la teorica del rapporto tra infermiera e paziente. Imparare a capire quello che avviene tra se stessa e il paziente costituisce il fulcro dell’azione dell’infermiera e rappresenta lo schema di base per l’aiuto che ella dà al paziente. E questo avviene attraverso un complesso sistema di reazioni ad azioni che manifestano percezioni, pensieri e sentimenti reciproci.^[6] La King per Infermieristica intende: la cura degli esseri umani; percepire, pensare, giudicare e agire nei confronti del comportamento degli individui che si rivolgono in un sistema di assistenza sanitaria; la creazione di un ambiente in cui due individui stabiliscono un rapporto per far fronte ad eventi situazionali; l’obiettivo di aiutare gli individui e i gruppi a raggiungere, mantenere e ripristinare la salute o di aiuto alle persone a morire con dignità; un processo di azione, reazione, interazione, transazione, percezione e giudizio in cui l’infermiere ed il cliente condividono informazioni sulle loro percezioni nella situazione di cura. ^[7]

Fig. 2 – Fons Heijmsbroek – Large Seascape & Diagonal (1989), acrilico su tela, 145 x 160 cm, edito in rete dall’autore (pubblico dominio)

Virginia Henderson (1897-1996) ha esplicitato la funzione peculiare dell’infermiere, quella di assistere l’individuo malato o sano nell’esecuzione di quelle attività che contribuiscono alla salute o al suo ristabilimento (o ad una morte serena), attività che eseguirebbe senza bisogno di aiuto se avesse la forza, la volontà o la conoscenza necessarie, in modo tale da aiutarlo a raggiungere l’indipendenza il più rapidamente possibile. Questa teorica riassume l’impegno dell’infermiere in una fase programmatica che è tra le più belle mai scritte su questo tema: “l’infermiera è temporaneamente la coscienza di chi si trova in stato di incoscienza, l’amore per la vita del suicida, la gamba di chi ha subito l’amputazione, gli occhi del cieco, il mezzo di locomozione del neonato, la consulente, la confidente e la portavoce dei più deboli”. Nessuna professione ha una consapevolezza formalizzata più nobile di questa. E’ la teorica delle risposte logico-scientifiche ai quattordici bisogni dell’uomo di ambito emotivo, mentale, fisico, sociale e spirituale:^[8] 1. Respirare normalmente. 2. Mangiare e bere in modo adeguato. 3. Eliminare i rifiuti del corpo. 4. Muoversi e mantenere una posizione desiderata. 5. Dormire e riposare. 6. Scegliere il vestiario adeguato; vestirsi e svestirsi. 7. Mantenere la temperatura corporea a un livello normale, scegliendo il vestiario adeguato e modificando l’ambiente. 8. Tenere il corpo pulito, i capelli, la barba e i vestiti ben sistemati e proteggere il tegumento. 9. Evitare i pericoli derivati dall’ambiente ed evitare di ferire altri. 10. Comunicare con gli altri esprimendo emozioni, bisogni, paure o opinioni. 11. Seguire la propria fede. 12. Lavorare in modo da rendersi conto di un certo risultato. 13. Giocare o partecipare a varie forme di ricreazione. 14. Imparare, scoprire o soddisfare la curiosità che porta a un normale sviluppo e alla salute e usare tutti i mezzi disponibili per la salute. Questa impostazione apre le porte alla Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute dell’Organizzazione Mondiale della Sanità,^[9] aperta ai fattori ambientali nelle forme delle relazioni e del sostegno sociale e delle competenze d’utilizzo dei servizi, sistemi e politiche.

Per Lydia Eloise Hall (1906-1969) l’Infermieristica è Care (l’assistenza che rispondere ai bisogni primari della persona. L’infermiera è completamente indipendente dagli altri professionisti. Il centro dell’attenzione è il corpo dell’assistito); Core (il lavoro psicologico che l’infermiera, in sinergia con altri specialisti, svolge con la collaborazione attiva del paziente, stimolato alla riflessione e al cambiamento delle proprie convinzioni e dei propri atteggiamenti. Il centro dell’attenzione è la persona); Cure (l’attività di cura che l’infermiera svolge in collaborazione col medico. Il centro dell’attenzione è la malattia).

Dorothea Elizabeth Orem (1914-2007) ha approfondito la teoria dell’autocura, meglio conosciuta come “Self-care deficit nursing theory”.^[10] L’autocura è un bisogno umano appreso ed ogni soggetto svolge un ruolo attivo e secondo un ordine logico per mantenere o riacquisite la propria salute e il proprio benessere. Tre sono i fattori di autocura: universali (per compiere azioni quotidiane), evolutivi (quali lutto, cambio di lavoro e invecchiamento) e derivanti da problemi di salute. Si ha deficit di autoassistenza quando la persona non è in grado di prendersi cura di sé totalmente o parzialmente. Allora entra in azione il Nursing con pratiche completamente o parzialmente compensatorie o di istruzione/educazione. L’infermieristica si interessa in modo particolare del bisogno che l’individuo ha di svolgere attività di autoassistenza, la quale va potenziata e diretta continuamente al fine di conservare la vita e la salute, riprendersi da malattie o da lesioni e far fronte alle conseguenze di tali eventi.

Dorothy E Johnson (1919-1999) è la teorica del modello di sistema comportamentale. L’essere umano è un sistema comportamentale costituito da sette sottosistemi: attaccamento e affiliazione che regola l’inclusione sociale e l’intimità; dipendenza con le regole di approvazione, attenzione, riconoscimento e assistenza; ingestione; eliminazione; sessualità, aggressività e realizzazione e successo. Il sistema uomo è sottoposto a continue perturbazioni interne ed esterne che provocano squilibri nei sottosistemi e quindi nel sistema intero. Il Nursing diviene la forza capace di ripristinare l’equilibrio di sistema riducendo gli stimoli stressanti o sostenendo le difese naturali e il processo di adattamento della persona.^[11]

Faye Glenn Abdellah (1919-2017) identifica distingue i problemi infermieristici in evidenti e diagnosticabili e nascosti, più di natura emotiva, sociologica o interpersonale. Tramite il processo scientifico del problem solving la duplice tipologia di problemi va risolta, mediante interpretazione, analisi e scelta di procedure appropriate. Fu la teorica della emancipazione della figura professionale infermieristica da quella medica. I problemi infermieristici sono ventuno. Vale la pena elencarli: mantenere una buona igiene ed il benessere fisico; favorire un’attività ottimale: esercizio, riposo e sonno; favorire la sicurezza mediante la prevenzione di incidenti, lesioni o altri traumi e la prevenzione contro il diffondersi di infezioni; mantenere un buon funzionamento corporeo; prevenire e correggere le deformità; facilitare la continuità del necessario apporto di ossigeno nelle cellule di tutto il corpo; facilitare il mantenimento della nutrizione a tutte le cellule del corpo; facilitare la regolarità della eliminazione; facilitare il bilancio dei liquidi e degli elettroliti; riconoscere le risposte fisiologiche del corpo alla malattia, alle condizioni patologiche, psicologiche e compensative; facilitare il mantenimento delle funzioni e dei meccanismi di autoregolazione; facilitare il mantenimento della funzione sensoriale; individuare ed accettare espressioni positive e negative, sentimenti e reazioni; identificare ed accettare la correlazione esistente tra emotività e malattia; facilitare il mantenimento di un’efficace comunicazione verbale e non verbale; facilitare lo sviluppo di proficui rapporti interpersonali; facilitare il progresso mediante il raggiungimento di scopi di ordine fisico e spirituale; creare e mantenere un ambiente terapeutico; facilitare la presa di coscienza di se stesso quale individuo con bisogni vari di natura fisica, emotiva e di sviluppo; accettare positivamente gli obiettivi ottimali raggiunti, tenendo conto dei limiti fisici ed emotivi; usare le risorse della comunità per risolvere i problemi derivanti dalla malattia; capire l’influenza esercitata dai problemi sociali sulle cause della malattia.^[12] La Abdellah è sicuramente molto debitrice del pensiero della Henderson.

Ernestine Wiedenbach (1900-1998) definisce il Nursing come un servizio di aiuto reso con abilità, gentilezza, compassione e saggezza, che può essere acquisita attraverso esperienze dense di significato. La sensibilità porta l’infermiere alla consapevolezza e alla percezione di fattori impercettibili che possono però significare un problema potenziale o reale. Caratteristiche professionali dell’infermiere sono chiarezza dello scopo; maestria, cioè abilità e conoscenza necessarie per raggiungere lo scopo; capacità di stabilire e mantenere relazioni di lavoro con gli altri; interesse per il progresso della propria disciplina; dedizione al bene dell’umanità.^[13] La teoria della Wiedenbach ha il merito di essere prescrittiva. Nella infermieristica vengono identificate: la finalità centrale, l’essenza di una determinata disciplina (ciò che l’infermiera desidera raggiungere per mezzo delle sue azioni, è lo scopo generale verso il quale essa tende con costanza: rappresenta la sua ragione di essere e di agire); la prescrizione che serve per realizzare la finalità o scopo centrale; si tratta in pratica, di un piano di assistenza; la realtà della situazione contingente che influenza il compimento dello scopo centrale e dipende da cinque fattori: l’agente; il fruitore; lo scopo, cioè il risultato atteso dall’infermiera, i mezzi, vale a dire le abilità, le procedure, le tecniche e le attrezzature che l’infermiera usa per raggiungere lo scopo; la struttura, che costituisce il setting dell’attività infermieristica, che ne condizionano lo svolgimento. Il concetto di aiuto infermieristico sfrutta tre principi: il principio dell’incoerenza/coerenza, tramite il quale l’infermiera identifica nel paziente comportamenti non attesi, che la orientano a individuare le aree in cui la persona abbisogna di aiuto; il principio dell’utile perseveranza, ovvero l’infermiera deve sforzarsi di aiutare la persona bisognosa di assistenza nonostante le difficoltà che incontra; il principio dell’autoestensione, tramite il quale l’infermiera identifica e accetta i limiti personali e della situazione contingente. Per superarli può chiedere aiuto agli altri.

Myra Estrin Levine (1920-1999), ha approfondito essenzialmente argomenti di psicosomatica, reazione organica agli stressor ambientali e alla modellistica di Bates sull’ambiente esterno (percettivo, operativo e concettuale).^[14]

Martha Elizabeth Rogers (1914-1994), ha elaborato seguendo gli studi di fisica e di teoria dei sistemi un modello di difficile applicazione che ha posto le basi di concetti che saranno poi ripresi del Nursing moderno: campi di energia, uomo come sistema aperto, pattern (modello) e pluridimensionalità.^[15]

Callista Roy (1939) prende spunto dalla teoria dei sistemi di Von Bertalanffy (1968) e dalla teoria dell’adattamento di Henson (1964). Lo scopo del Nursing è il sostegno alla persona nel potenziare la risposta di adattamento in relazione alle quattro modalità di adattamento fisiologica, di ruolo, riguardo al concetto di sé, nella interdipendenza. Il livello di adattamento della persona è determinato da stimoli: focali (impatto per produrre il cambiamento); contestuali (capaci di influenzare la situazione e che sono osservabili, misurabili o riportati soggettivamente); residuali (costituiscono le caratteristiche della persona, presenti nella situazione e significativi, ma che sfuggono alla valutazione obiettiva). Suor Callista Roy fu la prima a parlare del processo infermieristico in termini di accertamento, diagnosi, determinazione degli scopi, pianificazione e valutazione dei risultati.^[16]

Betty Newman (1924) afferma che il “cliente” è costituito da cinque tipi di variabili: fisiologiche, psicologiche, evolutive, socioculturali, spirituali. Nei tre tipi di ambiente (interno, esterno e creato) l’Infermieristica ha il compito di ridurre gli agenti stressanti intra, inter ed extrapersonali, trattenendo, ottenendo o mantenendo l’energia di sistema nelle forme della prevenzione primaria, secondaria e terziaria colla finalità del benessere ottimale dell’assistito e della stabilità di sistema.^[17]

Fig. 3 – Fons Heijmsbroek – Large abstract oil painting (1998), olio su tela edito in rete dall’autore (pubblico dominio)

Jean Watson (1940), prendendo spunto da autorevoli rappresentanti della Psicologia della terza via e dell’Esistenzialismo, ha approfondito i dieci Processi Caritas che identificano l’Infermieristica: far riferimento a un sistema di valori umanistico-altruista; trasmettere fiducia e speranza; coltivare la propria e l’altrui sensibilità; instaurare una relazione di fiducia e di aiuto; promuovere e accettare l’espressione di sentimenti positivi e negativi; basare il proprio processo decisionale sul problem solving; promuovere rapporti interpersonali improntati all’apprendimento/insegnamento; fornire un ambiente di sostegno mentale, fisico e spirituale che protegga e/o corregga; orientare l’assistenza al soddisfacimento dei bisogni umani; considerare le forze esistenziali-fenomenologiche.^[18] Jean Watson ha approfondito gli elementi che caratterizzano l’identità e l’azione dell’infermiere: praticare la gentilezza amorevole e l’equanimità nell’ambito di un contesto di consapevolezza del caring; essere autenticamente presenti permettendo l’espressione e supportando il sistema di profondo credo di vita soggettivo di se stessi e di coloro di cui ci prendiamo cura; coltivare le proprie pratiche spirituali ed il sé transpersonale, superando il limite del proprio ego, sviluppare e sostenere, in uno scambio d’aiuto e fiducia, una vera e propria relazione di caring; essere presente e sostenere l’espressione dei sentimenti positivi e negativi come in una connessione con lo spirito più profondo di se stessi e di coloro di cui ci prendiamo cura; impiegare in modo creativo se stessi e tutte le proprie conoscenze, quali parti integranti del processo di caring, impegnandosi nell’arte della pratica del caring verso la guarigione; impegnarsi in vere esperienze d’insegnamento / apprendimento che aspirano al raggiungimento dell’interezza, cercando di rimanere nell’ambito della sfera di riferimento dell’altro; creare un ambiente di guarigione a tutti i livelli, laddove l’interezza, la bellezza, il benessere, la dignità e la pace siano potenziati; prestare assistenza, con riverenza e rispettosamente, ai bisogni essenziali con una consapevolezza di caring intenzionale, amministrando “l’essenziale dello human care” che potenzia l’allineamento di mente – corpo – spirito, l’interezza in tutti gli aspetti di cura; essere aperti e prestare attenzione alle dimensioni misteriose e sconosciute della vita, sofferenza e morte del singolo, alla cura dell’anima per se stessi e per coloro di cui ci si prende cura, “consentire ed essere aperti ai miracoli”.

Rosemarie Rizzo Parse (1938) con la teoria dell’uomo in divenire e gli studi sulla speranza nella cura^[19] e Madelein Leininger (1925-2012) con i suoi studi antropologici ed il modello del sole nascente^[20] hanno fornito originalissimi contributi all’approccio culturale dell’Infermieristica.

Marisa Cantarelli (1930) ha teorizzato il modello delle prestazioni infermieristiche: bisogno di respirare; bisogno di alimentarsi e idratarsi; bisogno di eliminazione urinaria e intestinale; bisogno di igiene; bisogno di movimento; bisogno di riposo e sonno; bisogno di mantenere la funzione cardiocircolatorie; bisogno di un ambiente sicuro; bisogno di interazione nella comunicazione; bisogno di procedure terapeutiche; bisogno di procedure diagnostiche.^[21] A questa maestra italiana un grande elogio per l’impegno teorico svolto.

Più conosciuti perché più in uso attualmente i modelli funzionali della salute di Marjory Gordon (1911-2015), che con gli strumenti di classificazione NANDA (Associazione infermieristica del Nord America), NIC (Interventi) e NOC (Outcome), costituisce ora il cardine teorico e procedurale di più ampio raggio, stabilendo oltre alla correttezza metodologica del ragionamento diagnostico infermieristico anche la tempistica prestazionale.

La Gordon ritiene che tutti gli esseri umani hanno in comune modelli funzionali che concorrono alla loro salute, alla qualità della loro vita e alla realizzazione del potenziale umano. I modelli indicano una serie di comportamenti che si ripetono nel tempo. Consapevoli e volontari o meno, tali comportamenti riguardano l’alimentazione, il riposo, l’eliminazione, l’attività cognitiva, l’autostima e molti altri aspetti della vita umana. Un “modello” come tale non è immediatamente percepibile, ma si può indagare su di esso fino ad arrivare a una visione complessiva dei comportamenti che la persona mette in atto, proprio relazionandosi con l’assistito o con il caregiver.

I modelli funzionali identificati permettono la raccolta delle informazioni (accertamento infermieristico) attraverso le quali gli infermieri indagano sui modelli comportamentali che contribuiscono (punti di forza del cliente) a determinare lo stato di salute, la qualità della vita e la realizzazione del potenziale umano per poterne valutare l’appropriatezza o l’inadeguatezza.

L’assistenza infermieristica ha luogo là dove emerge una disfunzione nel modello di riferimento (diagnosi infermieristica). La Gordon prevedeva 11 modelli funzionali: percezione e gestione della salute, nutrizione e metabolismo, eliminazione, attività ed esercizio fisico, riposo e sonno, cognitivo-percettivo, percezione e concetto di sé, ruolo e relazione, sessualità e riproduzione, coping e tolleranza allo stress, valori e convinzioni.

Dall’evoluzione degli approfondimenti di Gordon sono scaturiti il modello bifocale di Lynda Juall Carpenito (1897-1996), con l’individuazione delle diagnosi espressamente infermieristiche e di quelle dei problemi collaborativi con altri professionisti, che per gli infermieri risultano essere potenziali complicanze per l’assistito), e l’approfondimento di tutta la Diagnostica infermieristica da parte di gruppi di studio internazionali facenti capo a NANDA, un sistema tassonomico che permette la formulazione di 244 diagnosi suddivise in 13 domini e 47 classi (Diagnostica 2018-2020).^[22] I 13 domini sono una ulteriore specificazione degli 11 modelli funzionali della Gordon. Essi sono: promozione della salute, nutrizione e metabolismo, eliminazione e scambi, attività e riposo, percezione e cognizione, autopercezione, ruoli e relazioni, sessualità e riproduzione, coping e tolleranza allo stress, principi di vita, sicurezza e protezione, benessere, crescita e sviluppo. Per il nostro tema della cura, non solo del corpo, pensiamo siano sufficienti pochi rimandi: Dominio 1, classe 1: consapevolezza della salute; Dominio 4, classe 5: cura di sé; Dominio 5, classe 5: comunicazione; Dominio 6, classe 1: concetto di sé; Dominio 6, classe 2: autostima; Dominio 7, Classe 1: ruoli del caregiver; Dominio 7, Classe 2: relazioni familiari; Dominio 7, Classe 3: prestazioni di ruolo; Dominio 9, classe 2: risposte di coping (comprensive di afflizione, ansia, paura, resilienza); Dominio 10, classe 1: valori, Dominio 10, classe 2: convinzioni (benessere spirituale); Dominio 10, classe 3: congruenza tra valori, convinzioni e azioni (processo decisionale, moralità, spiritualità) ; Dominio 12 Benessere, Dominio 13 Crescita e sviluppo.

Quando uno studente o un professionista sceglie di spendere le singole preziose vite ad assistere altre persone, dovrebbe avere sempre la consapevolezza di farlo bene. Il prepararsi a farlo bene dovrebbe essere sollecitudine e principale occupazione, un lavoro individuale costante che offre enorme soddisfazione. Questo porterà a curare la personale percezione morale; a sostenersi e supportarsi nelle incertezze personali e relazionali; a stimolare curiosità e ricerca; a cercare elementi di crescita intellettuale e culturale; a perfezionale la riflessione e spirito critico; a riflettere sulle migliori scelte tra quelle possibili.

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