Ematologia di laboratorio Esame emocromocitometrico e Striscio di sangue periferico – Seconda parte

Attilio Olivieri, Erika Morsia
Dipartimento di Scienze Cliniche e Molecolari, Clinica di Ematologia
Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università Politecnica delle Marche

Indagini qualitative sulle cellule del sangue periferico

Lo striscio di sangue permette di ottenere una sorta di fotografia, un’istantanea della popolazione cellulare presente in una goccia di sangue. Tramite lo striscio su vetrino è infatti possibile valutare il numero, la morfologia, lo stadio di maturazione e le percentuali numeriche di globuli rossi, leucociti e piastrine.

Per l’esecuzione dello striscio può essere utilizzato sangue intero o contenente anticoagulante della provetta; la colorazione si effettua con la metodica di May-Grunwald-Giemsa nei paesi europei, mentre negli Stati Uniti si utilizza la colorazione di Wright.

L’esame microscopico si effettua inizialmente a piccolo ingrandimento per una valutazione globale del preparato, che ci indica la leggibilità e la distribuzione dei leucociti e delle piastrine. Poi con un maggiore ingrandimento è possibile individuare le modificazioni di forma e di dimensioni dei globuli rossi, la morfologia dei leucociti con la valutazione della formula leucocitaria e la eventuale presenza di cellule anomale. Inoltre è possibile valutare la presenza di piastrine, la morfologia di queste e la possibile presenza di aggregati.

In passato lo striscio di sangue periferico veniva effettuato quasi a tutti coloro che eseguivano un esame emocromocitometrico; esso rappresentava il metodo standard per valutare dimensioni, forma e struttura dei globuli rossi, l’identificazione del tipo e delle percentuali di globuli bianchi nonché per verificare una presenza di piastrine entro i range di normalità. Questo tipo di valutazione è stata ormai quasi del tutto sostituita dalle conte automatizzate. Quando, però, alla conta automatizzata o quando lo specialista sospetti anomalie a carico di globuli rossi, globuli bianchi o piastrine, lo striscio di sangue analizzato da un laboratorista esperto è ritenuto ancora oggi il miglior modo per valutare e identificare in modo corretto anormalità e immaturità delle cellule del sangue. In genere, l’esecuzione dello striscio segue un esame di prima linea, come l’emocromo, considerato sospetto.

Ad esempio, lo striscio di un soggetto affetto da anemia falciforme mostra la tipica conformazione a falce dei globuli rossi, che risultano invece troppo piccoli in caso di anemia microcitica e troppo grandi in presenza di anemia macrocitica. Grazie allo striscio di sangue è altresì possibile evidenziare la presenza di parassiti, come ad esempio quelli responsabili di malaria, filaria e malattia del sonno.

Lo studio della morfologia eritrocitaria permette di riconoscere la presenza di alterazioni morfologiche e tintoriali che la citometria in automazione non evidenzia perché valuta solo volumi e cromia corpuscolare. Le principali alterazioni sono: macrocitosi (diametro cellulare >8 um : anemie megaloblastiche, epatopatie gravi, ipotiroidismo); microcitosi ( diametro cellulare <6 um: anemia ferrocarenziale, talassemie, anemia da malattia cronica); ipocromia (area pallida centrale aumentata: contenuto di Hb diminuito); policromatofilia (presenza di globuli rossi non completamente emoglobinizzati : reticolocitosi); poichilocitosi (variabilità nella forma cellulare: anemia falcicorme, emolisi microangiopatica, leucemie, emopoiesi extramidollare, stress midollare), anisocitosi (variabilità nelle dimensioni cellulari: reticolocitosi, trasfusioni di sangue normale ion condizioni di popolazioni cellulari micro o macrocitiche); leptocitosi (cellule a bersaglio: talassemie, ittero ostruttivo); sferocitosi (cellule prive dell’area pallida centrale: perdita di membrana, sferocitosi ereditaria, accellerata distruzione dei globuli rossi da parte del sistema reticolo endoteliale); schistocitosi (cellule frammentate: traumi meccanici intravascolari, emolisi microangiopatica); acantocitosi (superficie irregolarmente spinosa: anomalie del contenuto lipidico, elevate concentrazioni di acidi grassi liberi, , epatopatie; abetalipoproteinemia); echinocitosi( superficie regolarmente spinosa: uso di farmaci come barbiturici, salicilati, ecc, anomalie del contenuto lipidico, elevate concentrazioni di acidi grassi liberi, anormalità degli acidi biliari); stomatociti (area pallida centrale allungata a fessura: difetti ereditari di trasporto di membrana di sodio, gravi epatopatie); ellissociti (cellule ovali: anomalie ereditarie).

Fig1. Striscio di sangue periferico normale ad alto ingrandimento, visibile nel campo un neutrofilo, normali globuli rossi e alcune piastrine (From Hillman at al.) .

Fig 2. Anemia severa sideropenica. Globuli rossi microcitici e ipocromici, più piccoli del nucleo di un linfocita con marcata anisocitosi e poichilocitosi (From Hillman et al.) .

Fig.3.Macrocitosi delle emazie. Globuli rossi più grandi dei piccoli linfociti. Spesso i macrociti sono di forma ovale (macro-ovalociti). (from Harrison’s principles of internal medicine)

Fig.4. Alterazioni dei globuli rossi nella mielofibrosi. A sinistra si vedono i dacriociti, a destra un globulo rosso nucleolato. (From Harrison’s principles of internal medicine) .

Fig. 5. Cellule a bersaglio. Si riconoscono èer la tiica colorazione concentrica. Se le cellule sono piccole è tipico di epatopatia e talassemia, se i globuli rossi sono di grandi dimensioni è tipico dell’emoglobinopatia C. (From Harrison’s principles of internal medicine) .

Fig 6. Sferocitosi. Si notano piccole cellule ipercromatiche senza l’area centrale tipicamente più chiara. (From Harrison’s principles of internal medicine)

Con l’esame dello striscio si possono valutare anche il numero, le dimensioni, la morfologia ed il fenomeno degli aggregati piastrinici. I megatrombociti si riscontrano in diverse patologie congenite o non, che riguardano sia le piastrine (sindrome di Bernard-Soulier, piastrinopenia autoimmune, sindrome di Moschowitz, etc.) che il sistema emopoietico (sindromi mielodisplastiche, sindromi mieloproliferative croniche, etc.). Gli aggregati piastrinici possono essere espressione di un’alterazione legata all’anticoagulante presente nelle provette (EDTA), che causa una falsa riduzione del numero delle piastrine.

La determinazione microscopica della conta differenziale dei leucociti permette sia il riconoscimento di alterazioni di forma e di dimensione, sia la valutazione quantitativa (valore relativo in %) delle singole classi leucocitarie. In un campione di sangue la partecipazione percentuale nella norma è la seguente: neutrofili 40-75%, linfociti 20-45%, monociti 0-8%, eosinofili 0-7% e basofili <1%.

Nei moderni citometri “a flusso” elettro-ottici il riconoscimento delle sottoclassi leucocitarie si fonda sull’analisi di due parametri cellulari: il volume corpuscolare misurato con light-scattering e il contenuto mieloperossidasi dei singoli leucociti.

In base al criterio dimensionale le cellule sono raggruppate in due classi: grandi cellule (linfociti attivati, grandi linfociti, monociti, neutrofili, eosinofili e basofili) e piccole cellule (piccoli linfociti), mentre il criterio citochimico le divide in perossidasi positive (neutrofili e eosinofili) e perossidasi negative (linfociti, monociti). I basofili sono riconosciuti per la loro tangibilità con l’alcian-blue o con la tecnica di decitoplasmazione con acido ftalico di Cremis-Orlik.

La conta dei neutrofili alterata viene definita neutropenia se < a 1.000/mmc e riconosce diverse cause tra cui infezioni gravi e diffuse, malattie autoimmuni, reazioni da farmaci, immunodeficienza, mielodisplasia, danno midollare e mieloftosi; quando la conta è > a 7.700/mmc si definisce neutrofilia e può essere dovuta a infezioni batteriche acute, infiammazione, necrosi tissutale, condizioni fisiologiche come stress e esercizio fisico intenso o emopatie come leucemia mieloide cronica.

Alterazioni della conta dei linfociti in difetto (linfopenia) si hanno nel caso di malattie autoimmuni (come lupus eritematoso sistemico, infezioni come HIV, epatiti, febbre tifica, danni midollari e uso di corticosteroidi); invece può risultare aumentata (linfocitosi) in caso di infezioni virali acute (CMV, EBV, HSV, rosolia,..), alcuni tipi di infezioni batteriche (pertosse, TBC), toxoplasmosi, infiammazioni croniche (come RCU) e emopatie come la leucemia linfatica cronica.

La monocitosi può essere dovuta a infezioni croniche (come TBC, infezioni fungine, endocarditi batteriche), patologie vascolari immunitarie (LES, sclerodermia, vasculiti, artrite reumatoide) ed emopatie come leucemia monocitico o mielomonocitica. Una bassa conta dei monociti di solito non è rilevante, se ripetuta nel tempo può essere indice di danno midollare o leucemia a cellule capellute.

L’iperosinofilia si può associare a condizioni allergiche come asma, febbre da fieno, reazioni a farmaci, infezioni parassitarie, malattie infiammatorie croniche e alcuni tipi di tumori; una elevata conta di basofili si può associare raramente a reazioni allergiche, infiammazione (come artrite reumatoide, rettocolite ulcerosa) e alcuni tipi di leucemia.

Fig 7. LLC. Proliferazione di linfociti con nucleo densamente strutturato. Sono frequenti ombre nucleari, segno della fragilità delle cellule. (from H. Theml – Color Atlas of Hematology)

Fig 8. LAL. Si possono vedere blasti (1) e linfociti (2) tipici della LAL. Per la classificazione è necessario l’utilizzo di metodi immunologici. (nella immagine common ALL). (from H. Theml – Color Atlas of Hematology)

Fig.9. LAM. Striscio periferico di leucemia monoblastica M5a con basti caratterizzati da nuclei con cromatina finemente strutturata e ampio citoplasma. (from H. Theml – Color Atlas of Hematology)

Fig 10. LMC. Striscio periferico in fase cronica: neutrofili segmentati (1), neutrofili a banda (simili a metamielociti dopo la processazione nucleare, 2), mielociti con granulazione difettiva (3) e promielociti (4). (from H. Theml – Color Atlas of Hematology)

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Fonti delle immagini riprodotte

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