Maschere di immobilizzazione anti-ansia in soggetti portatori di neoplasie del distretto testa-collo irradiati

Professioni sanitarie

Greta Coltorti¹, Francesco Fenu², Liliana Balardi², Liuva Capezzani¹, Massimo Cardinali², Giovanna Mantello², Giovanni Mazzoni¹
1. Corso di Laurea in Tecniche di Radiologia Medica, per Immagini e Radioterapia, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università Politecnica delle Marche
2. SOD di Radioterapia dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona

Protocollo che gestisce l’ansia nei soggetti immobilizzati per neoplasie del collo e sottoposti a radioterapia

Introduzione

Il progresso tecnologico e strumentale, associato ai moderni Acceleratori Lineari, permette di proporre una radioterapia che, non solo riesce ad erogare alte dosi ai siti tumorali, ma al contempo di risparmiare i tessuti sani vicini.

Tutto ciò prevede anche una maggior performance e affidabilità dei sistemi di immobilizzazione nel riposizionamento giornaliero del paziente; in particolare per gli assistiti immobilizzati per le neoplasie del testa-collo, si sono allungati i tempi di confezionamento della maschera di immobilizzazione, delle procedure di centraggio e anche delle erogazioni giornaliere del trattamento radioterapico; ciò può produrre ansia nel malato, che può per certi versi essere un ostacolo al trattamento RT ottimale.

Si è voluto misurare, dunque, il grado di ansia prodotto dalle procedure radioterapiche in relazione al confezionamento delle maschere termoplastiche di immobilizzazione, valutare la codifica di un protocollo nel confezionamento e successiva gestione, tale che non generasse o impattasse sull’ansia di questi pazienti, già provati dal punto di vista generale da una diagnosi di malattia neoplastica.

Il processo radioterapico

Il processo radioterapico si svolge in diverse fasi: la prima riguarda la visita radioterapica in cui vengono esplicate al paziente le procedure successive nel processo radioterapico; il centraggio, in cui viene confezionata la maschera di immobilizzazione sul viso del paziente e illustrata la procedura affinché il paziente sia consapevole, assicurando al contempo la massima collaborazione dello stesso. La posizione dell’assistito dovrà, infatti, essere la più comoda possibile per garantirne l‘immobilità.

Attualmente vengono utilizzate maschere APU® e ORFIT® a 3, 4 e 5 punte. Aumentando progressivamente il numero degli ancoraggi, aumenterà anche il grado di contenimento e immobilizzazione del paziente durante il trattamento. Il centraggio standard vero e proprio viene effettuato con apposita maschera sul viso, posizionando dei markers metallici sulle proiezioni laser e individuando lo zero TC in modo da essere visibili nelle slice TC per la futura contornazione del Medico e pianificazione del Fisico. La terza fase infatti è la contornazione da parte del Medico delle strutture Target (GTV: Gross Tumor Volume, CTV : Clinical Target Volume, PTV: Planning Target Volume) e OAR (Organi a Rischio). La quarta invece riguarda il planning ovvero l’elaborazione del Fisico di diversi piani di cura che verranno poi confrontati con il Medico per la scelta di quello ottimale. Nel Delivery della RT si svolge il trattamento vero e proprio in bunker.

Materiali e metodi

Sono stati presi in considerazione 15 pazienti trattabili per patologie di tumori testa-collo (Tab.1) che hanno questi requisiti:

• Trattamento con sistema di immobilizzazione: maschera termoplastica
• 6 femmine, 9 maschi
• Età compresa tra i 25 e gli 84 anni (mediana = 68)
• Hanno effettuato un minimo di 5 sedute radioterapiche
• Non hanno presentato in precedenza turbe mentali

Altri 3 si sono fermati a ¾ del trattamento per problemi di intolleranza al trattamento. Un’altra non attendibile nelle risposte. Sono stati ritenuti non valutabili a pieno e perciò esclusi.

Le specifiche patologie:

Tab. 1: Elenco dei pazienti considerati, con riferimento alla patologia, al tipo di maschera e al numero di sedute

2.1 Metodi di misurazione dell’Ansia

Lo strumento utilizzato in questo studio è stato lo State-Trait Anxiety Inventory (STAI-Y), ideato da Spielberger nel 1964 e revisionato nel 1970, che si presenta suddiviso in due scale (Y1 e Y2), che valutano rispettivamente l’ansia di stato, tramite domande riferite a come il soggetto si sente al momento della somministrazione del questionario, ed esprime una sensazione soggettiva di tensione e preoccupazione, comportamenti relazionali di evitamento (o avvicinamento eccessivo e prematuro), compreso un aumento dell’attività del sistema nervoso autonomo (incremento della frequenza cardiaca, della risposta galvanica, etc.) relativa ad una situazione di stimolo, quindi transitoria e di intensità variabile. L’ansia di tratto, invece, si riferisce a come il soggetto si sente abitualmente, ad una condizione più duratura e stabile della personalità che caratterizza l’individuo in modo continuativo, indipendentemente da una situazione particolare.

Lo State-Trait Anxiety Inventory forma Y è un questionario di autovalutazione, composto di 40 domande, 20 riguardano l’ansia di stato (Y1) e 20 l’ansia di tratto (Y2) dove il soggetto valuta su una scala da 1 a 4 (con 1 = per nulla, 2 = un po’, 3 = abbastanza e 4 = moltissimo) quanto diverse affermazioni si addicono al proprio comportamento.

Si ricavano quindi due punteggi: uno per l’ansia di stato ed uno per l’ansia di tratto.

2.2 Raccolta questionari

Tutti i pazienti presi in considerazione sono stati sottoposti a entrambi i questionari riguardanti l’ansia di stato (STAI Y-1) e l’ansia di tratto (STAI Y-2) contenenti domande specifiche sul proprio stato emotivo nella modalità sopra descritta in 4 specifici momenti del loro percorso in Radioterapia:

• TC di centraggio
• Prima seduta di trattamento
• Metà trattamento
• Fine trattamento

Risultati

Sono stati valutati complessivamente 118 questionari (2 non effettuati per il peggioramento delle condizioni cliniche del paziente).

La raccolta dei questionari è finalizzata all’analisi e alla valutazione dell’andamento dello stato d’ansia dei pazienti sottoposti a radioterapia durante l’intero processo radioterapico.

Una volta compilata la documentazione cartacea, i punteggi riferiti ad ogni domanda vengono inseriti in un programma di calcolo sia per lo STAI Y-1 (ansia di stato) che per lo STAI Y-2 (ansia di tratto).

A questo punto il calcolatore, attraverso algoritmi appositi, elabora i punteggi dei due tipi di ansia, che rimangono comunque distinti per essere comparati tra loro (Fig.1).

Fig.1: Risultati ottenuti dal calcolo dello STAI Y-1 e STAI Y-2

Ognuno dei due risultati viene confrontato con i livelli di soglia specifici diversi per maschi e femmine e per età anagrafica; in questo modo si verificherà se effettivamente è presente l’ansia di stato.

Tale procedimento viene ripetuto allo stesso modo per i successivi tre momenti del percorso radioterapico e registrata per ciascuna tappa di indagine la presenza o meno di ansia di stato in quel paziente.

Al termine di tutto il processo radioterapico ottenuti gli 8 risultati complessivi per singolo paziente, è possibile stilare due grafici sull’andamento dei due tipi di ansia dell’assistito e vedere come è cambiato nel corso del tempo il suo approccio al trattamento e alla maschera.

Tutto ciò viene effettuato per tutti i pazienti presi in considerazione. E’ possibile dunque creare due grafici sommativi distinti per l’Ansia di Stato (Fig.2) e per l’Ansia di Tratto (Fig.3) che valutino l’andamento globale dell’ansia misurata nei 15 pazienti nei 4 momenti descritti.

Fig. 2 e 3: Andamento complessivo dell’Ansia di Stato e di Tratto di tutti i 15 pazienti

Discussione

Il maggior numero di pazienti intervistati, aveva “una percezione vaga” di cosa la maschera potesse significare. Soltanto 4 pazienti su 15 erano ansiosi ancora prima di conoscere le reali modalità di confezionamento della maschera. Di tutti i pazienti intervistati, 3 hanno espressamente richiesto di poter portare a casa la maschera una volta terminato il loro percorso radioterapico.

Nonostante alcuni pazienti manifestassero un basso stato d’ansia relativo alla maschera, i questionari hanno mostrato in 11 pazienti su 15 uno stato d’ansia generale preponderante (ansia relativa all’attesa e agli effetti secondari del trattamento); tra questi, alcuni hanno dichiarato una sofferenza psicologica in rapporto a degli eventi della vita difficili (morti, malattia) riattivati in rapporto al contesto della malattia stessa.

Perciò, valutati i dati ottenuti e osservati i pazienti per l’intera durata del loro percorso in radioterapia, abbiamo riscontrato come, anche in relazione al vissuto di ciascuno, ogni paziente avesse un approccio alla maschera totalmente diverso dagli altri: alcuni, nel momento del confezionamento percepivano subito la sensazione di costrizione fisica della maschera una volta plasmata sul loro viso ed aumentava nel momento in cui venivano utilizzate maschere che coinvolgevano anche le spalle. Altri, durante la proceduta TC (Computed Tomography), non sembravano turbati dalla presenza del sistema di immobilizzazione, ma poi, con la venuta degli effetti collaterali che rendevano la maschera più costrittiva e per la lunga permanenza su lettino in posizione di trattamento, sono sopraggiunti “reazioni di ansia ritardata” (che possono manifestarsi in qualsiasi momento anche in assenza di un motivo evidente) che hanno portato all’allargamento della maschera o addirittura al riconfezionamento. Vi è stato un altro gruppo (n°4 pazienti) che, in visita, nel momento dell’illustrazione del percorso che avrebbe intrapreso, non esternava preoccupazione o ansia per il trattamento in sé ma nel momento in cui è stata descritta la procedura di confezionamento della maschera, questo ha espresso la sua agitazione per il sistema di immobilizzazione che saremmo andati ad usare.

La maggior parte dei pazienti, si presentava in ambulatorio già intimorito dalla sua condizione, ansioso e consapevole di avere una neoplasia conclamata. E’ stato dunque opportuno, soprattutto a questi pazienti, comunicare la procedura con parole mirate e accurate ma in particolare è stato necessario al momento del confezionamento della maschera, creare aperture più ampie possibili su di essa, senza compromettere però l’accuratezza dell’immobilizzazione. Abbiamo potuto notare come la scelta delle parole utilizzate dagli operatori sanitari avesse un ruolo cruciale nell’imprimere ai pazienti la rappresentazione di maschera di immobilizzazione o di maschera di protezione; l’ansia può emergere maggiormente quando viene messa in evidenza la funzione di immobilizzazione.

In generale, una diminuzione degli scores d’ansia son stati constatati a metà e alla fine del trattamento radiante, ma non al momento del confezionamento della maschera e all’inizio della RT. E’ probabile che l’ansia diminuiva nei pazienti che si abituavano, a poco a poco, al trattamento radiante.

E’ opportuno, contemporaneamente valutare le modifiche migliorative sulla maschera, che hanno una duplice funzione: se da una parte aumentano il comfort del paziente per non generare ansia o per non aumentarla, dall’altra devono mantenere il loro ruolo di immobilizzazione. Perciò si andranno a creare, se necessarie, delle aperture in punti critici per l’assistito ma non cruciali per la riproducibilità del trattamento radiante e che impattano in maniera positiva sull’ansia del paziente, riducendola. Le prime saranno dunque a livello degli occhi (Fig.4). In questo modo il paziente è cosciente di ciò che sta accadendo attorno a lui, è vigile e si sente più tranquillo rispetto a ciò che lo circonda; inoltre sente di avere maggior controllo di se stesso.

Un ulteriore accorgimento sulla maschera è l’apertura a livello della glottide (Fig.5), punto molto sensibile al contatto e al senso di soffocamento proprio perché, con la maschera, i movimenti sono limitati. Questa procedura di apertura è stata effettuata in 1 solo paziente.

Per evitare l’apertura fisica della maschera a livello della glottide, sarebbe possibile interporre tra la cute del paziente e la maschera termoplastica una garza (Fig.6) che sarà poi tolta una volta raffreddata; tutto questo viene realizzato al fine di originare uno spazio minimo tra la cute del paziente e la maschera, ma sufficiente a non impattare con l’ansia. Questa procedura è stata effettuata in 1 paziente.

Fig.4: Apertura maschera a Fig.5: Apertura maschera Fig.6: Interposizione garza a

livello degli occhi a livello della glottide livello della glottide

Infine abbiamo codificato la nostra esperienza producendo un protocollo mediante una checklist per gli operatori dell’Equipe di Radioterapia che faccia prendere coscienza del problema “ansia del paziente” al fine di facilitarne l’individuazione nei soggetti particolarmente ansiosi e prevenire sin da subito le loro manifestazioni durante il processo radioterapico, trovando delle soluzioni tecniche per il corretto percorso in RT. Il protocollo è stato, in particolar modo, rivolto ai Tecnici Sanitari di Radiologia Medica (TSRM) che impattano con il paziente dalle procedure di centraggio fino all’ultima seduta di RT.

L’assunzione di notizie dal paziente riguardo il suo stato ansioso di partenza e la somministrazione dell’informazione sulle procedure e sull’importanza dei sistemi di immobilizzazione, da parte dell’équipe radioterapica, deve essere ripetuta nelle varie fasi del processo migliorando l’attività assistenziale del singolo paziente, dando anche delle indicazioni agli operatori nel confezionamento delle maschere di immobilizzazione e nel successivo iter terapeutico, anche in maniera prospettica e di crescita professionale dell’intera Equipe.

Conclusioni

La cura del paziente non è soltanto dedicarsi alla messa in pratica di un piano di cura radioterapico efficace, ma una moderna radioterapia deve essere attenta al paziente e al suo possibile disagio nell’affrontare cure salvavita. Immobilizzare un paziente durante il processo radioterapico genera ansia, che dobbiamo individuare, conoscere e contenere. Sicuramente la popolazione presa in esame era partita già da uno stato di ansia latente che si è comunque manifestato durante le procedure radioterapiche ma non ne ha impedito il normale svolgimento nella maggior parte dei casi. Individuare le condizioni di disagio e misurarle ci ha permesso di trovare delle soluzioni in corso d’opera che non hanno impattato con la qualità del trattamento prefissato. Si sente l’esigenza, però, di promuovere una squadra di Operatori Sanitari che si occupi del paziente su più punti di vista. L’incontro e il contatto giornaliero con i TSRM, figure chiave e legate ai tempi di accompagnamento del paziente in cura presso i reparti di Radioterapia, consente di captare gli elementi d’informazione. La loro registrazione permette una curva di apprendimento sempre maggiore, cercando delle soluzioni di comportamento e tecniche di confezionamento delle maschere tali da tranquillizzare il paziente. Al contempo, si possono individuare più facilmente i pazienti che possono beneficiare di un orientamento verso altre figure professionali dell’assistenza sanitaria, specialmente psicologi. Questo lavoro è orientato a generare fiducia nel paziente e al suo affidamento alle cure proposte senza paura, rendendo più facile il percorso all’interno del reparto di Radioterapia nel raggiungimento della sua guarigione.

Bibliografia

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