Medicina clinica
La valigetta del medico
Pietro Leoni
Professore di Ematologia, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università Politecnica delle Marche
La Citologia è lo studio della morfologia delle cellule o di loro frammenti, è quindi un esame prevalentemente qualitativo, qualche volta semi-quantitativo.
Lo studio citologico del midollo è abilità che purtroppo si sta lentamente perdendo, per almeno tre motivi: 1- E’ uno skill sostanzialmente difficile e si acquisisce solo dopo una lunga esperienza al microscopio, meglio se sotto la guida di un Tutor//Maestro; gli atlanti, alcuni magnifici, possono essere, solo inizialmente, di buon aiuto; 2- L’avvento delle nuove tecnologie diagnostiche (citofluorimetria, biologia molecolare), ancorché più costose e non sempre immediatamente disponibili, possono però fornire informazioni su un numero di eventi molto elevato e quindi sono quasi sempre più precise; 3- La citologia richiede un buon microscopio con buoni obiettivi e un coloratore di vetrini (le vecchie colorazioni manuali richiedono un laboratorio dedicato, sporcano e richiedono tempo); apparecchiature costose che comportano un impegno economico ingiustificato per un uso sporadico.
Non si può quindi chiedere la lettura di un agoaspirato ad un medico non specializzato; il suo ruolo consisterà soprattutto nella richiesta dell’esame citologico del sangue periferico e/o del midollo, in pazienti selezionati; l’osservazione e l’interpretazione di un preparato citologico deve invece rientrare nel bagaglio culturale e nelle abilità di uno specialista ematologo.
Per quanto concerne l’Aspirato Midollare è opportuna una premessa fondamentale: l’aspirato è diagnostico solo in poche situazioni: 1-Leucemie Acute (Fig. 2), 2-Leucemia Linfatica Cronica (Fig. 3) e Linfoma diffuso con invasione midollare, 3-Mieloma Multiplo (Fig. 4), 4-Metastasi diffuse di Tumori Solidi (Fig. 5), che forniscono quadri ben diversi (Fig.1) da un midollo normale.
Fig.1-Midollo normale
Dal punto di vista pratico le condizioni in cui è opportuno richiedere l’esame dell’aspirato midollare sono: 1-Una citopenia (mono, bi, tricitopenia) severa e inspiegata, soprattutto se in presenza di adenomegalie/splenomegalia (Leucemia a cellule capellute e linfomi splenici); in queste situazioni si può verificare la presenza di alcune condizioni cliniche anche molto gravi, come leucemie, sindromi mielo-displastiche, metastasi midollari, linfomi diffusi, aplasia midollare e mielofibrosi linfoide/HCL. Per la diagnosi di questi due ultimi eventi è indispensabile la biopsia ossea (Fig. 6,7,8) perché quasi sempre l’aspirato risulta dry; 2-un’altra condizione in cui è opportuno prescrivere l’esecuzione di un aspirato midollare è costituito da una piastrinopenia acuta con PLT < 30.000 (sospetta Piastrinopenia Auto-Immune) all’esordio e comunque sempre prima di un’eventuale splenectomia, in caso di refrattarietà terapeutica; 3-La presenza nello striscio di sangue periferico di forme immature delle serie eritroide e mieloide, suggestive di leucemia o di metastasi tumorali; 4-Una Gammapatia Monoclonale di Incerto Significato (MGUS) in cui si sia verificato un incremento maggiore del 50% della componente monoclonale in sei mesi e/o la stessa abbia superato i 2,5 (IgA) o i 3 (IgG) g/litro e si presenti associato ad anemia e/o ipercalcemia e/o insufficienza renale e/o frequenti episodi infettivi.
La lettura dell’aspirato cellulare deve essere eseguita da personale esperto (ematologi, citologi, laboratoristi) e nel referto la diagnosi dovrebbe essere il più possibile precisa e priva di conclusioni dubbie o dizioni tipo “compatibile con”; è preferibile la dizione “non diagnostico”.
Lo specialista ematologo deve essere in grado di leggere in maniera corretta un quadro citologico midollare; questa skill deve essere presente pertanto tra quelli previsti nel core curriculum della Scuole di Specializzazione in Ematologia anche se, soprattutto all’estero, va diventando sempre più frequente la istituzione di appositi laboratori dedicati.
L’interpretazione del referto deve in tutti i casi essere effettuata dal medico inserendo come sempre il dato nel contesto del quadro clinico e dell’esito degli altri accertamenti eseguiti.